第一节　宫颈癌筛查

宫颈癌的筛查技术主要有两大类，即宫颈细胞学检查和高危型HPV检测。筛查方法有三种：①单独细胞学检查；②单独HPV检测；③二者联合筛查。

一、筛查方法

（一）细胞学检查

宫颈细胞学筛查主要包括两种制片技术：传统的巴氏涂片和液基细胞制片技术。

1.巴氏涂片

巴氏涂片又称宫颈涂片或“Pap smear”，细胞学检查始于1847年，1928年美国学者Papanicloau报道应用阴道细胞涂片诊断宫颈癌，1944年确定巴氏涂片的诊断价值，从此宫颈细胞学诊断才被重视，得以迅速发展。取材方法为：充分暴露宫颈口，用刮片从宫颈部取脱落细胞，涂在玻璃片上，经固定、染色等处理后在显微镜下观察并出具报告。巴氏涂片报告结果分为五级，现已经很少使用。

2.液基细胞学

膜式液基薄层细胞涂片技术是用细胞刷刷取细胞，液体保存，经膜式薄层、制片、染色，获得清晰的图片。解决了细胞重叠的问题，有效提高筛查的阳性率。液基薄层细胞学检查（thin-prep cytology test，TCT）技术是代表性技术，故习惯将TCT作为液基薄层细胞涂片技术的简称。其报告结果采用美国的TBS（The Bethesda System）报告体系。TBS结果异常包括鳞状上皮异常和腺上皮异常。基本区分为：①轻微异常，包括不明确意义的非典型鳞状细胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS）和低度鳞状上皮内病变（low grade squamous intraepithelial lesions，LSIL）。②高危异常包括高度鳞状上皮内病变（high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）、不除外高度鳞状上皮内病变的非典型鳞状细胞（ASC cannot exclude HSIL，ASC-H）、非典型腺细胞（atypical glandular cell，AGC）、原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、鳞状细胞癌（squamous cervical carcinoma，SCC）、腺癌（adenocarcinoma，ADCA）等。

3.巴氏涂片与液基细胞学的区别

传统巴氏染色和目前广泛使用的液基细胞学检测技术，两者都是在显微镜下观察子宫颈脱落细胞的形态特征进行诊断分级。液基细胞制片客观提高了宫颈癌前病变检出的敏感性，降低了假阴性率，减少了细胞学医生的判读错误。细胞学检测主要是基于细胞学形态的差异，对细胞学医生要求较高，需经过系统的培训。其敏感性在不同国家不同实验室差别较大，为53%～81%。

（二）HPV检测

HPV不能培养，只能从检测其DNA来识别。临床上用于检测HPV的方法主要包括聚合酶链反应（PCR）、杂交捕获和转录介导扩增（TMA）等。由于明确了高危型HPV感染与宫颈病变以及宫颈癌的关系，HPV检测逐渐在临床用于筛查，但是检测HPV与用于宫颈癌筛查的HPV检测是完全不同的概念。对于筛查子宫颈癌的HPV方法需满足以下几个要求：需经临床验证、重复性好、检出≥CIN2级的敏感性超过90%。研究证实，高危型HPV检测的敏感性及可重复性要高于细胞学，阴性预测值接近100%，但特异性欠佳，约为85%。

目前，我国HPV检测的产品很多，但仍需经过验证、证明能用于宫颈癌筛查。美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准用于宫颈癌筛查的几个常用产品有，Digene HC2（approved 2003）、Cervista HPV HR（approved 2009）、Aptima HPV（approved 2011）、Cobas® HPV（approved 2014）、Onclarity HPV（approved 2018）。高危型HPV宫颈癌筛查的关键是筛查出CIN2及以上的患者，而不是检测她有没有高危HPV感染。与细胞学检查相比，初始高危HPV筛查检测到CIN3及以上病变的发生率更高，但比细胞学检查有更高的假阳性率和阴道镜率。

二、宫颈癌筛查的管理

（一）筛查方案

各国的实际情况和宫颈癌发病的年龄不同，制定的筛查方案和起始年龄也不同。我国20世纪50年代在北京、上海等城市组织实施妇女的宫颈癌筛查，2009年组织开展了针对农村妇女的“两癌”筛查，其后2017年中华预防医学会妇女保健分会推出了《中国宫颈癌综合防控指南》，2018年国家卫生健康委员会发布《宫颈癌诊疗规范》等。目前我国推荐的宫颈癌筛查方案见表1-2-1。

（二）宫颈癌筛查后的临床管理

2019年，美国阴道镜与宫颈病理学会（American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP）发布《基于风险的宫颈癌筛查结果异常和癌前病变管理指南》（2019 ASCCP risk-based management consensus guidelines for abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors），与之前版本的最大区别在于其基于风险值的量化和细化，加入“阈值”概念，同等风险，同等管理更加精细化。推荐基于风险，而非筛查结果。根据美国凯撒机构（Kaiser Permanente Northern California，KPNC）的一项前瞻性纵向队列研究，对150多万名患者进行了10年以上的随访，将当前筛查结果和过去的病史设计为数据表，生成患者的评估风险值。通过充分评估患者发生CIN3及以上病变的风险，做出不同的管理建议。指南提出对于当前筛查和既往筛查结果，如即刻CIN3及以上病变的风险≥4%，应立即进行阴道镜检查或治疗；如果即刻CIN3及以上病变的风险<4%，则评估其5年内发生CIN3及以上病变的风险，以确定患者是否应在1年、3年或5年后进行随访。

虽然2019版ASCCP《基于风险的宫颈癌筛查结果异常和癌前病变管理指南》相较既往指南进行了更新和完善，也体现出个体化的管理策略。但笔者认为我们既要学习和借鉴国外指南，也要结合我国实际国情。对于质量控制良好，既往子宫颈癌筛查结果记录完善者，可采纳2019版ASCCP指南中提出的基于风险的精细化管理，这是发展的方向；对于质量控制欠佳，既往子宫颈癌筛查结果记录不全者，目前仍然要基于筛查结果的管理。总之，要遵循“最大化获益、最小化潜在危害”的原则，可以基于目前的筛查结果进行管理，但要努力向基于风险的精细化管理发展。