××医院阴道镜检查知情同意书

患者姓名_______　年龄___　出生日期_______　电话_______________

身份证号_____________　　住址_________________________________

阴道镜检查指征：

1.筛查异常：HPV________________TCT________________

2.临床可疑：白带异常□否□是，接触性出血□否□是　其他

3.宫颈、阴道和外阴疾病治疗前阴道镜评估□、治疗后复查□

阴道镜检查意义：

阴道镜是诊断下生殖道病变的重要工具，根据宫颈细胞学、HPV等检测结果、临床症状或体征高度怀疑宫颈癌及癌前病变，或外阴阴道病变时，需要转诊阴道镜，在阴道镜指导下进行活检及宫颈管搔刮术，以明确诊断早期癌和癌前病变；对于已经有活组织病理诊断的宫颈、阴道和外阴病变治疗前需要阴道镜检查，评估病变的位置、范围以指导治疗。

阴道镜检查可能出现的情况：

1.活检或宫颈管搔刮术时有不同程度不适、牵拉痛或刺痛。

2.活检部位出血，需要阴道填塞纱布块以压迫止血，必要时电凝、缝扎甚至住院治疗。

3.活检创面感染，需要应用抗生素预防感染。

4.如需扩张宫颈管可引起迷走神经反射，症状可轻可重，严重者可能发生休克。

5.阴道镜检查不能发现所有的病变，尤其是病变微小或位置较深时可能漏诊，需要严密随访或采取其他措施。

6.阴道镜下发现宫颈息肉等赘生物或异物需要去除或取出。

7.药物过敏。

患者对上述内容已完全知晓，同意接受此检查和活检等操作，并愿意承担相应风险，请签署知情同意书，如果患者无法签署知情同意书，可授权亲属签字。

患者签名：________

授权亲属签名：________　关系_______　联系电话：_______________

医师：________　　　　　　　　　　　　　　　　___年___月___日