第四章　子宫颈转化区

子宫颈转化区是宫颈癌前病变和宫颈癌的高发区，超过90%的宫颈癌发生在子宫颈转化区。子宫颈组织解剖学是认识子宫颈转化区的基础。正确认识子宫颈转化区是识别阴道镜下宫颈病变图像并指导确定活检部位的关键，同时也有助于理解子宫颈细胞学检查可用于宫颈癌筛查以及筛查结果的临床意义。

子宫颈是管状器官，前后稍扁，中部较宽，长约2.5～3cm，横径约2.2～2.5cm。子宫颈以阴道为界，分为上下两部，上部占子宫颈的2/3，称为子宫颈阴道上部；下部占子宫颈的1/3，伸入阴道内，与阴道穹窿连接，称为子宫颈阴道部。组织学上，子宫颈主要由结缔组织构成，含少量平滑肌纤维、血管及弹力纤维。宫颈上皮主要由柱状上皮和鳞状上皮构成。

一、柱状上皮

子宫颈管被覆单层高柱状上皮，也称为腺上皮，可分泌黏液，是阴道分泌物（白带）的主要成分之一，保护柱状上皮免受外界因素刺激。柱状上皮表面不平坦，垂直于宫颈管，管腔呈“绒毛状”折叠。其表面凸起，且每个凸起间质中都有血管供应，透过单层柱状上皮细胞可观察到。因此，肉眼或阴道镜下柱状上皮呈红色颗粒状或葡萄状外观。绒毛底部内陷于间质的部分形成宫颈管腺上皮隐窝。柱状上皮下方的储备细胞具有增殖和分化潜能，可分化为柱状细胞或鳞状细胞。柱状上皮主要位于宫颈管内，有时也可见于宫颈阴道部。其在宫颈阴道部的范围与年龄、生长发育、激素水平、生育状况、是否绝经等因素密切相关。

正常柱状上皮醋酸试验后其轮廓在短时间内显得更清晰，表面绒毛一过性泛白并很快消失，与原有色泽无明显改变。柱状上皮缺乏糖原，鲁氏碘液染后一过性泛黄（碘液残留所致）并很快淡去消失；但有时宫颈黏液残留在柱状上皮表面，碘与黏液结合呈棕色，因此在阴道镜检查中柱状上皮区域会出现棕色。

二、鳞状上皮

大部分宫颈阴道部被覆复层鳞状上皮，表面光滑、粉红色外观，一般由15～20层细胞组成，其由深至浅可分为基底层、旁基底层、中间层及表层。其中，基底层细胞为储备细胞，具有增殖潜能；其分裂并逐渐成熟为多层细胞，即副基底层或旁基底层；继续成熟并向上方推移成熟为中间层与表层细胞，已经成熟的细胞不具备增殖能力。在细胞的正常生命周期中，受体内激素的影响，基底层细胞逐渐向表面迁移而完成分化、成熟，最终死亡、脱落。从基底层细胞到表层成熟细胞一般需3～5天，该过程也是细胞质糖原逐渐富集的过程。富含糖原是鳞状上皮细胞分化成熟的标志，不成熟的基底层、旁基底层细胞往往缺乏糖原，阴道镜检查中鲁氏碘液染不着色。中间层和表层细胞富含糖原，鲁氏碘液染后呈黑色或棕褐色。鳞状上皮的成熟主要依赖于机体雌激素水平。当机体雌激素低下时，细胞成熟受限，中间层、表层细胞缺乏，鳞状上皮成熟障碍，临床表现为上皮薄，或萎缩反应性改变。妊娠期或哺乳期宫颈，受激素水平影响，鳞状上皮也处于萎缩状态，鲁氏碘液染色不着色或呈浅棕。

鳞状上皮分为原始鳞状上皮和化生鳞状上皮。

1.原始鳞状上皮

胎儿时期来源于泌尿生殖窦的鳞状上皮向上生长覆盖子宫颈阴道部形成原始鳞状上皮，是阴道复层鳞状上皮的延续。原始鳞状上皮为富含糖原的成熟鳞状上皮，呈粉红色，醋酸试验后色泽无明显改变，鲁氏碘液染后一般呈黑色或深褐色。

2.化生鳞状上皮

宫颈被覆的柱状上皮被鳞状上皮所取代，此时的鳞状上皮为化生上皮。青春期、育龄期、妊娠期或口服避孕药等状态下，体内激素变化可引起器官发生相应的生理性变化，宫颈管柱状上皮外翻到子宫颈阴道部。此时，柱状上皮绒毛顶端分泌的黏液被稀释，黏液的隔离防护作用降低。受阴道酸性环境的影响，柱状上皮下的储备细胞开始增生、分化，形成薄的、无明显分层的多细胞上皮，称为“不成熟化生的鳞状上皮”，其表层的柱状上皮逐渐脱落。随后，未成熟化生的鳞状上皮进一步分化、成熟、分层，形成成熟的化生鳞状上皮，后者与原始成熟鳞状上皮之间难以区分，是良好的宫颈物理防御屏障。上皮的化生是间断、多点起源进行的，因此宫颈转化区是一不规则的区域。各个区域的鳞状上皮分化并不完全一致，一般是从宫颈外侧向宫颈管内呈向心性渐进推移，目前认为化生过程是不可逆的。

化生过程中，留存的宫颈管腺上皮隐窝仍有黏液分泌。若其开口未被化生上皮覆盖，即肉眼及阴道镜下所见的腺开口；若化生上皮封闭腺上皮隐窝，即腺体开口处被化生上皮所覆盖，分泌的黏液不能排出而积聚形成宫颈腺囊肿，即宫颈纳氏囊肿。腺开口和子宫颈腺囊肿是成熟化生的特有征象，宫颈表面最外侧的纳囊或者腺开口是转化区外侧缘的标志。

化生鳞状上皮醋酸试验后呈淡薄醋白改变。不成熟化生鳞状上皮糖原含量少，鲁氏碘液染色不着色，或斑驳着色。成熟化生鳞状上皮的中间层及表层细胞富含糖原，鲁氏碘液染色呈黑色或深褐色。

三、鳞柱交接

子宫颈鳞柱交接指子宫颈鳞状上皮与柱状上皮交接部，分为原始鳞柱状交接（旧鳞柱交接）和生理鳞柱状交接（新鳞柱交接）。

1.原始鳞柱交接（旧鳞柱交接）

在胎儿期，来源于泌尿生殖窦的鳞状上皮向头侧生长，至子宫颈外口与子宫颈管柱状上皮相邻，形成原始鳞柱交接部。

2.生理鳞柱交接（新鳞柱交接）

柱状上皮受各种因素影响，如阴道环境、pH改变、慢性炎症、激素水平、机械刺激等的作用，逐渐发生鳞化，形态不同于正常柱状上皮。发生鳞化的区域与柱状上皮相交接的部位称为新鳞柱交接，即生理鳞柱交接（即受生理因素影响而形成的鳞柱交接）。

四、转化区

新、旧鳞柱交接之间的区域称为转化区。转化区的内侧缘（内界，即近心端）为柱状上皮的外侧缘。转化区的外侧缘（外界，即远心端）标志为最远端的腺开口或子宫颈腺囊肿。内侧缘和外侧缘之间的区域称为转化区。转化区是组织从一种形式（柱状上皮）向另外一种形式（鳞状上皮）的转化，该过程是动态变化的，转化区不同区域的化生并不同步，因此，转化区形态是不规则的。若该过程受到不良因素的刺激，尤其是HPV的感染，上皮的正常转化过程受到干扰，可发生异常改变，甚至是宫颈癌。转化区是宫颈癌及癌前病变的高发部位，是阴道镜下重点关注的区域。

转化区的位置和范围受女性体内激素水平的影响而变化，在妇女的一生中是动态变化的。尤其是妊娠期，受妊娠激素的影响，新鳞柱交接外移，转化区部分或全部位于子宫颈表面。且受分娩次数增加所造成产伤的影响，转化区内侧缘可被观察到的机会增加。Autier等发现与未生育者比较，分娩4次者转化区位于宫颈表面的概率增加2.4倍，分娩5次者增加3.3倍。另外，在育龄期，阴道环境、pH改变、慢性炎症、机械性刺激等作用也会对转化区造成一定的影响。这也是阴道镜下观察同一女性的子宫颈转化区每年都会有一定程度变化的原因。至围绝经期，女性激素水平逐渐下降，新鳞柱交接不断向宫颈口内方向移动，即转化区的内侧缘逐渐向宫颈管内推进。绝经后，子宫颈萎缩，新鳞柱状交接回缩至宫颈管内，转化区内侧缘常不可见。研究发现，小于25岁的女性中94%转化区可见，而随着年龄增加，转化区内界不断上移至宫颈管内，渐渐不可见。女性至64岁时，仅2%可见转化区。

根据转化区位置，尤其是其内侧缘，即新鳞柱交接的位置和可见性，人为地将转化区分为三种类型。

1.1型转化区

指转化区全部位于宫颈表面，新鳞柱交接（即转化区与柱状上皮的交接）位于宫颈表面。阴道镜下观察转化区完全可见。1型转化区多见于育龄期女性和妊娠期女性宫颈。

2.2型转化区

指转化区有部分位于宫颈管内，新鳞柱交接（即转化区与柱状上皮的交接）位于宫颈口内少许。阴道镜下借助工具观察整个转化区依然全部可见，即360°均可见新鳞柱交接。

3.3型转化区

指转化区有部分或全部位于宫颈管内，新鳞柱交接（即转化区与柱状上皮的交接）位于宫颈口内。阴道镜下观察转化区不能完全可见（包括全部不可见和部分可见），即新鳞柱交接只可见部分或者全部不可见。绝经后、宫颈锥切或消融治疗后的女性多为3型转化区。

转化区的化生鳞状上皮，尤其不成熟的化生鳞状上皮，在其逐渐成熟过程中容易被HPV感染。绝大多数感染都是一过性的，未成熟化生鳞状上皮细胞将进一步发育为成熟的化生鳞状上皮。少数情况下被HPV感染的化生鳞状上皮成熟障碍，细胞发生非典型改变，进而形成组织学上的非典型增生上皮，通常称为宫颈上皮内瘤变（CIN）。转化区易发生宫颈病变的确切机制尚不清楚，学者们认为转化区干细胞更多、鳞化上皮尤其是不成熟化生上皮分化不稳定、鳞化上皮细胞及间质细胞雌激素受体表达增加、局部免疫抑制、微环境变化等特点使其更容易在受到外界不良刺激时发生细胞转变和恶变。

CIN根据组织细胞的异常改变程度分为1、2、3级。现逐渐认识到这种非典型的增生并非都是肿瘤性增生，故现在统称为宫颈上皮内病变。根据其病变程度分为低级别病变和高级别病变，前者包括CIN1，后者包括（CIN2、3）。宫颈低级别病变通常是HPV一过性感染所致，高级别病变才是子宫颈癌的癌前病变。无论是宫颈低级别病变或是高级别病变，都可能逆转、持续存在或进一步进展为宫颈癌。宫颈上皮内病变最常发生于转化区。40岁前，绝大多数病变可在宫颈表面找到异常区域；50岁后，病变位于宫颈管内的患者逐渐增加，这与绝经后女性更多是3型转化区，3型转化区部分或全部位于宫颈管内有关。

鳞状上皮肿瘤性病变起源于化生鳞状上皮，腺上皮肿瘤性病变起源于柱状上皮。但柱状上皮下方的储备细胞具有多向分化潜能，在致癌因素的作用下，除了可发展为腺癌外，也可能发展为鳞癌或未分化细胞癌。

综上所述，准确识别转化区，可以在阴道镜检查过程中做到有的放矢，提高阴道镜下宫颈病变图像识别的准确性并指导宫颈病变的精准活检，进而指导癌前病变的精准治疗。

常见问题与解析

1.请从宫颈的解剖结构和临床特点，解释宫颈癌筛查对于宫颈腺性病变的敏感性低于鳞状上皮病变

宫颈转化区被覆化生鳞状上皮，是HPV易感区域，也是宫颈癌及癌前病变的高发部位，宫颈转化区是筛查的“重点区域”。目前临床中使用的取样刷设计初衷是在刷取转化区细胞的同时可以取到宫颈管腺上皮。但由于转化区的位置和范围受激素水平等多种因素的影响，不同女性及年龄存在很大的差异，且随着年龄的增加，转化区内移。尤其是绝经期女性，宫颈表面细胞以鳞状细胞为主，易于刷取，而宫颈腺细胞位于宫颈管更深的部位而不易获得。同时，腺细胞异常的形态学变化不如鳞状上皮细胞异常变化典型，再者就是腺性病变比鳞状上皮病变更少见，这些都是影响细胞学医生对于腺细胞判读的重要因素，也因此，宫颈癌筛查对于宫颈腺性病变的敏感性低于鳞状上皮病变。

2.请从转化区类型特点解释宫颈锥切时需要注意的事项

宫颈转化区为三种类型，新鳞柱交接的可见性是重要的分类依据。位于宫颈表面为1型转化区；位于宫颈口内少许，但借助器械依然全部可见的为2型；3型为新鳞柱交接位于宫颈管内，全部或部分均不可见。转化区是宫颈癌及癌前病变的高发部位，转化区从1型到3型，意味着容易发生病变的部位在逐渐向宫颈管内延伸。因此，行宫颈锥切的时候切除的深部不同。通常1型转化区切除宫颈深度7～10mm，2型转化区切除10～15mm，3型转化区切除15～25mm。临床具体操作时，还应结合患者的宫颈大小、生育需求等多种影响因素，最终选择治疗的合适深度。

（冯　慧　赵　昀）