第六章　R-way阴道镜诊断标准化流程

R-way阴道镜诊断系统建立在子宫颈癌发生发展的组织学演变理论的基础上。高危型HPV病毒持续感染子宫颈上皮干细胞，导致子宫颈细胞出现单克隆增殖。另外，在血管生长因子的作用下，诱发形成新生血管，为异常增殖的细胞提供了适宜的微环境，最终形成子宫颈癌。子宫颈癌的形成是单克隆增殖和异形血管新生的过程，因此在阴道镜诊断中应该将寻找增殖细胞/增生组织和新生的血管做为阴道镜检查的终极目标，这样可以更好地理解和识别病变组织与周围正常组织的“边界”以及“穿越”血管的重要性，提高阴道镜拟诊的准确性。

R-way阴道镜诊断系统沿袭传统阴道镜的操作步骤，强调在检查过程中以发现子宫颈癌和癌前病变为目的，通过裸眼识诊、镜下拟诊和二元辨诊层层寻找拟诊证据。如果生理盐水清洁子宫颈后即可识别可疑宫颈浸润癌，建议直接在可疑病变处取活检，称为裸眼识诊；若没有证据支持可疑宫颈浸润癌，利用醋酸和鲁氏碘液再获取相对应异常拟诊证据，称为镜下拟诊；阴道镜下不足以获取异常拟诊证据时，可以借力子宫颈癌筛查高级别结果和子宫颈出血的体征，建议在提示可疑病变的血管富集区域即R区（包括颈管内的红色区域）连续活检（颈管红色区域实施检查ECC），称为二元辨诊。

以下为R-way阴道镜诊断标准化操作流程。

一、检查前准备

阴道镜检查应在非经期进行，并确保检查后1周内无月经来潮。阴道镜检查前应排除急性、亚急性生殖器炎性疾病，若有不宜进行检查者，应先给予治疗。检查前24小时内应避免性生活、阴道冲洗或上药、子宫颈刷片和妇科双合诊。患者取膀胱截石位，选择合适大小的窥阴器保证充分暴露子宫颈。在患者耐受的前提下，尽可能地开大窥阴器的前后叶，最大限度地暴露子宫颈。打开窥阴器的叶片后，外翻子宫颈的前、后唇，尽可能观察到子宫颈外口以及部分子宫颈管。

二、操作步骤

（一）生理盐水清洁子宫颈表面，寻找增生伴出血或R区

生理盐水清洁流程：用小纱球饱蘸生理盐水溶液后擦拭宫颈表面，清除阴道分泌物及宫颈黏液，清洁结束后再用干纱球轻柔擦干，将放大倍数从6倍增大到20倍，图像清晰后采集全部子宫颈及局部R区图像，再分别采集相应的绿光图，有助于更清晰地观察血管丰富的区域。

R-way阴道镜诊断标准化流程第一步是寻找子宫颈表面是否有增生组织伴随出血，如果明确有增生组织伴出血的部位，高度可疑宫颈浸润癌。若无以上证据需寻找子宫颈表面可能发生病变的红色区域（R区）。R区指生理盐水下血液循环丰富的区域，对应于肿瘤“二元学说”中的伴有新生血管的异常组织细胞区域。R区的准确确定是识别异常细胞组织增生存在的前置性条件。此时需要排除的干扰因素有柱状上皮区域及急性宫颈炎等，二者均表现出相关区域的红色，即相对丰富的表浅血供。在随后5%醋酸溶液作用50秒后，尤其在醋酸2分钟后，柱状上皮区域较易鉴别，而急性宫颈炎在醋酸作用后，炎性血管收缩，红色消失，也可鉴别。

（二）醋酸试验，寻找醋白上皮区域和异常血管

5%醋酸试验操作流程：用一个大纱球饱蘸5%的醋酸溶液，完全覆盖在宫颈表面，启动阴道镜计时功能（可以在阴道镜采集图像上标记醋酸作用的时间，以秒为单位），50秒后移除，用干棉球轻柔快速（控制在10秒内）擦干残留液体；分别采集5%醋酸作用后60秒、90秒、120秒的白光图像，若醋白上皮中出现血管结构（a结构），可以补充采集绿光图以便对比观察。

R-way阴道镜诊断标准化流程第二步是实施原位化学显色，判定细胞核异常的组织是否存在。应用5%醋酸作用于宫颈表面50秒，随后观察R区是否出现醋白上皮，若出现醋白上皮即为w区，在w区需要进一步判断血管（a结构）的情况。在这一环节需要判断是否有异常醋白上皮，包括有边界的厚醋白和有边界有穿越血管的薄醋白。R区和w区两者的共同出现和相互印证，满足了二元学说，提供了HSIL的诊断依据，实现了变异细胞的微观病理辨识到表观图像辨识的转换。

（三）鲁氏碘液试验（Schiller试验），寻找y区

鲁氏碘液试验操作流程：先用干纱球擦干蓄积在阴道后穹窿的残留醋酸溶液，再用饱蘸鲁氏碘液的小纱球涂抹子宫颈，先涂抹醋白上皮区域，再涂抹宫颈其他部位，对于不着色部位可以反复涂抹，确保整个子宫颈表面完全被碘液充分作用（检查阴道病变时需要用大纱球涂抹），采集至少1幅图像。

利用鲁氏碘液试验（Schiller试验）后，通过醋白上皮区域出现的碘染情况可以判定异常细胞胞质分化程度，正常宫颈分化成熟的区域呈现深棕色，在醋白上皮区域出现边界一致的碘不着色区域提示异常细胞胞质分化程度差，可以表现为与正常组织的深棕色有显著差别的黄色区域（Y区），即亮黄或芥末黄；也可以表现为与正常组织的深棕色差异较小的浅棕。碘染色区域与醋白上皮形状的一致性，且染色均匀一致，是提高宫颈HSIL的判读的基本要求，避免过分依赖碘染色识别HSIL造成过度诊断。

（四）根据证据做出阴道镜拟诊，必要时活检

R-way沙漏式阴道镜诊断标准化流程，依据获取子宫颈癌及癌前病变的风险程度拟诊结果有7类：①可疑宫颈浸润癌；②子宫颈HSIL；③子宫颈LSIL；④阴道镜检查未见病变（高级别检查结果）；⑤子宫颈出血；⑥子宫颈赘生物/子宫颈增生物；⑦正常阴道镜所见。

在以上前6条拟诊结果中，应根据诊断过程中寻找到的拟诊证据在可疑病变区域取活检及必要时行子宫颈管搔刮（ECC）送病理检查。活检时应有的放矢，尽量避免在阴道镜检查中盲目使用3、6、9、12点活检加ECC的处理模式（视频1）。

视频1　宫颈癌筛查诊断流程