一、认识宫颈

1.宫颈的位置在哪里

首先，我们来定位一下宫颈。女性的盆腔结构中，前面是膀胱，后面是直肠，子宫位于膀胱与直肠之间，盆腔的中央。宫颈是连接子宫腔和阴道的纤维肌性器官，是子宫的门户，位于子宫的下端。子宫呈倒梨形，体积逐渐变小形成开口状，底部与宫颈上方相接，接连处称为宫颈内口，内口下面则是宫颈管，宫颈管下面与阴道相接的一端称为外口。宫颈前方是膀胱和尿道，后方是直肠，两侧紧邻输尿管，子宫动脉沿其侧上方走行。

宫颈一般被描述成圆柱形，实际上其前后壁常常是相对的。宫颈长约4cm，直径约3cm。经产妇的宫颈明显大于未生育女性的宫颈。生育年龄女性的宫颈明显大于绝经后女性的宫颈。

2.宫颈的解剖有何独特之处

人体的器官，分为体表器官和内脏器官，而宫颈的一部分位于盆腔之内，属于内脏器官，一部分位于阴道的顶端，是可以看得见、摸得着的，又可被称为体表器官。所以，宫颈解剖的独特之处便在于，它是人体少见的“两栖”器官，既有内脏部分，又有体表部分。别看它只是子宫的一部分，无声无息，不痛不痒，但它却是一个非常特殊的器官。宫颈独特的解剖结构为我们早期发现、早期预防、早期诊断、早期治疗宫颈疾病带来了宝贵的、便捷的、可靠的、有效的诊治契机。

宫颈的解剖特点到底给我们带来了哪些契机呢？概括地说有4个最为明显的契机，那便是：① 可见性；② 可触性；③ 可检性；④ 可治性。

（1）可见性

有性生活的女性走进妇产科，医生大多数情况都会安排其进行妇科检查。当将窥器置于阴道之内，缓慢地推进至阴道顶端时，不仅仅可以看到阴道的全貌，也可以真真切切地看到宫颈突露于阴道的部分，包括它的大小、形态、色泽、有无病变等，同时还可以看到宫颈管内的分泌物是否正常。大多数女性子宫前倾，宫颈稍向后方进入阴道穹隆部，窥器检查可见宫颈外口朝向阴道后壁。窥器打开时，宫颈位于窥器中央，与阴道纵轴相协调。子宫后倾时，宫颈朝向阴道前壁，窥器显露宫颈可能会稍有困难，正确放置窥器并张开，能正常暴露宫颈。

（2）可触性

医生可以通过双合诊的方法，即一只手的食指和中指置于阴道内，另一只手置于下腹部，两手配合触诊阴道、宫颈、子宫和双侧附件的情况（附件包括输卵管、卵巢、相关韧带等），对宫颈的大小、形态、质地、有无接触性出血以及宫颈旁组织的情况均做出相应的判断。如果发现宫颈有病变，医生还需要采用三合诊的方法，即一只手的中指置于直肠内，食指置于阴道内，另一只手置于下腹部，更进一步触诊宫颈以及宫颈旁韧带组织的情况，从而对宫颈及其相邻组织器官有无异常等做出判断。通过双合诊、三合诊，宫颈的情况几乎可以一览无余地掌控在医生的双手之间。

（3）可检性

通过人乳头瘤病毒（HPV）检查、液基薄层细胞学检查（TCT）、阴道镜下活检、宫颈锥切、组织病理检查和免疫组化等方法明确宫颈有无病变。

（4）可治性

在诊断明确的情况下，医生可以依据不同的诊断采用不同的方法进行治疗，如医学指导、定期复查、药物治疗、局部手术（Leep术，冷刀锥切术）、全子宫切除术、宫颈癌根治术、同步放化疗等。

所以，有性生活的女性朋友们，千万不要排斥妇科检查，窥器检查和双合诊、三合诊对于发现宫颈疾病及其他许多妇科疾病至关重要，一定要尽量放松并努力配合。宫颈的“可检性”和“可治性”在后面的部分会有详细的介绍。

3.宫颈有哪些组织学特点

虽然从字面上看，宫颈只是子宫的“脖子”，但实际上宫颈与子宫的组织学组成并不相同，宫颈并不属于子宫的一部分，甚至有医生视宫颈为一个独立的器官。

宫颈间质由致密的纤维肌性组织组成，其中分布有血管、淋巴管和神经，并形成复杂的血管神经丛。宫颈的血液供应来源于髂内动脉的子宫动脉宫颈支和阴道支。子宫动脉宫颈支沿宫颈侧方3点和9点的方向下行。宫颈静脉与动脉伴行，汇入腹下静脉丛。宫颈的淋巴管引流到髂内、髂外、髂总、闭孔和子宫旁淋巴结。

宫颈由不同类型的上皮所覆盖，宫颈管被覆上皮为腺上皮，宫颈阴道部则被覆鳞状上皮。鳞状上皮与柱状上皮交汇于鳞 - 柱交界（squamocolumnar junction，SCJ）。鳞 - 柱交界的位置是动态的，原始的鳞 - 柱交界位于宫颈管内，青春期和初潮时鳞 - 柱交界外移至宫颈阴道部，随鳞状上皮化生的发生形成新的鳞 - 柱交界。原始鳞 - 柱交界与新的鳞 - 柱交界之间发生鳞状上皮化生所形成的上皮区域即为转化区（transformation zone，TZ）或移行带。转化区的位置同样是变化的，并且大小不一，育龄期妇女多位于宫颈阴道部，绝经后转化区会退缩到宫颈管内。

有些读者看到这里会觉得这些医学专业术语有如天书，完全看不懂。但只有知道了正常宫颈的组织学组成以及特点，才能知道宫颈病变和宫颈癌发生的基础以及应对方法。作为患者或家属，只要记得宫颈癌大部分为鳞状细胞癌，好发生于转化区，宫颈腺癌好发于转化区或转化区上方颈管内的腺上皮就可以啦。

4.宫颈鳞状上皮有什么特点

当妇产科医生用窥器检查宫颈时，肉眼可见宫颈外口。宫颈表面被覆来自阴道的鳞状上皮。通常情况下，肉眼看不见宫颈管腺上皮，后者在颈管上端与子宫腔内膜相延续。宫颈阴道内部分位于阴道顶端，被阴道前、后、侧穹隆包绕。通常大部分宫颈阴道部和整个阴道均被覆形状一致、非角化的复层鳞状上皮。由于成熟的鳞状上皮含有糖原，很容易被鲁氏碘液着色，即Schiller试验阴性，如果上皮不与鲁氏碘液发生反应，即碘不着色，称为Schiller试验阳性。

鳞状上皮最底层的细胞为单层圆形基底细胞，核大深染、胞浆少，附着于基底膜。基底膜将上皮层与其下面的间质分开。基底细胞分裂、成熟形成邻近的几层细胞，称为副基底细胞，同样核相对大而深染，胞浆嗜碱性，呈蓝绿色。这些细胞进一步分化和成熟，形成多边形中层细胞，胞浆丰富，细胞小而圆，篮网状排列。中层细胞再进一步成熟，形成大而扁平的表层细胞。表层细胞核小、致密、固缩，胞浆透明。总体来说，从基底层到表层，细胞逐渐增大，细胞核逐渐缩小。中层和表层胞浆含有丰富的糖原，在应用鲁氏碘液后可被染成棕褐色或者黑色。中层和表层细胞糖原形成是鳞状上皮成熟和发育正常的标志，细胞异常或成熟障碍时，糖原缺乏。这里是下文阴道镜检查为什么要涂碘以及碘不着色的理论基础。

5.宫颈管柱状上皮有什么特点

宫颈管被覆柱状上皮，通常被称为腺上皮，由单层高柱状细胞组成。细胞核深染，紧邻基底膜。因为是单层细胞，厚度远远不及宫颈复层鳞状上皮。透过薄的单层细胞，可以见到间质血管，肉眼观察呈红色。宫颈管腺上皮在颈管顶端与子宫腔下段的子宫内膜相移行，下端在鳞 - 柱交界与鳞状上皮交汇。柱状上皮覆盖宫颈阴道部的范围取决于年龄、生育状况、激素水平以及是否绝经。宫颈管的柱状上皮并不形成平坦的表面，而是陷入宫颈间质形成宫颈管腺上皮隐窝，这些隐窝可从宫颈表面深入下方5～6mm，黏膜皱褶和隐窝组成的复杂结构使得柱状上皮呈颗粒状外观。柱状上皮没有糖原和细胞核分裂象。因为胞浆缺乏糖原，应用鲁氏碘液后柱状上皮不着色或由于薄层碘溶液残留而轻微变色。

6.宫颈触诊或宫颈活检时会很疼吗

宫颈受腹下神经丛的支配，其内膜分布有广泛的感觉神经末梢。宫颈阴道部神经末梢少，妇产科医生做妇科内诊时宫颈部位很少会感觉到痛感。有充分的证据证实，局部麻醉能有效防止宫颈活检、热凝和冷冻等手术所引起的不适，实际上多数患者能很好地耐受这类手术的操作。可能是由于分娩过程中末梢神经受损，经产妇宫颈的感觉会有所降低。宫颈管内膜含有丰富的交感和副交感神经，扩张和 / 或搔刮宫颈管内膜偶尔会引起血管迷走神经反射。

7.宫颈鳞状上皮化生是怎么回事儿

由于鳞状上皮和柱状上皮高度不同，有时鳞 - 柱交界呈现为清晰的阶梯状交界线。在女性的一生中，鳞 - 柱交界相对于宫颈外口的位置不是固定不变的，受到许多因素的影响，如年龄、激素状态、分娩损伤、口服避孕药、妊娠等。儿童期、月经初潮、青春期、育龄早期所见到的鳞 - 柱交界被称为原始的鳞 - 柱交界，是胚胎期形成的柱状上皮和原始鳞状上皮汇合点，儿童期或月经初潮前后，原始的鳞 - 柱交界位于或非常接近宫颈外口。青春期和育龄期后，在雌激素的作用下，宫颈扩大，颈管延长，宫颈管下段柱状上皮外移至宫颈阴道部，这种情况被称为柱状上皮外移或者异位，肉眼观察宫颈阴道部呈现鲜红色，有时会被错误地称为糜烂或溃疡。此时原始的鳞 - 柱交界位于宫颈阴道部，远离宫颈外口。妊娠期的柱状上皮外移更为明显。当外移的柱状上皮暴露于酸性的阴道环境中，保护柱状细胞的黏液缓冲作用受到干扰，柱状上皮被破坏，最终被新形成的鳞状上皮所取代，这个过程也称为化生。化生的过程起始于原始的鳞 - 柱交界，朝向宫颈外口向心性进展，贯穿整个育龄期直至绝经。这样新的化生鳞状上皮和柱状上皮之间形成了新的鳞 - 柱交界。原始鳞 - 柱交界与新形成的鳞 - 柱交界之间的范围就是刚刚提到过的转化区。

鳞状上皮化生是一个不可逆的过程，化生形成的鳞状上皮不能逆转为柱状上皮。新形成的未成熟化生上皮可以向两个方向发展，在绝大多数女性中发育成成熟化生的鳞状上皮，即类似于含有糖原的正常原始鳞状上皮。在极少数女性中，有可能会发育成一种不规则的非典型增生上皮。高危型HPV可以感染未成熟的基底层化生鳞状细胞，其中极少数会转变成癌前病变细胞，这些非典型细胞不受控制地增殖和增生，将导致异常非典型增生上皮的形成。非典型增生上皮可以逆转、持续存在，或是数年后进展为浸润癌，取决于HPV感染是否形成转化感染。

8.“宫颈糜烂”需要治疗吗

上文我们详细讲解了宫颈的组织学组成，鳞状细胞和柱状细胞各自的特点，以及什么是鳞状上皮化生，我们不难认识到，“宫颈糜烂”很大可能就是一种生理现象，是对“宫颈柱状上皮外移”的一种形态学描述而已。所以“宫颈糜烂”绝大多数并不是病，也没有什么“一度两度三度”，连病都不是，还谈什么治疗呢。

还有些读者担心，“宫颈糜烂”是不是在告诉我们宫颈有炎症，其实不然，宫颈炎是宫颈上面的炎症，宫颈外口外的柱状上皮不会把宫颈上的炎症拉出来，而炎症也不会把柱状上皮给拽出来。简单点说，就是“宫颈糜烂”和宫颈炎之间，没有必然联系。同样的道理还有：“宫颈糜烂”和HPV感染之间，“宫颈糜烂”和宫颈息肉之间，“宫颈糜烂”和宫颈肥大之间，“宫颈糜烂”和宫颈癌之间，都没有什么必然的联系。因此，作为患者，应该“就事论事”，如果有阴道炎就治疗阴道炎，如果患了宫颈炎就治疗宫颈炎，但并不需要针对单纯的“宫颈糜烂”做任何治疗。目前市场上宣传的治疗“宫颈糜烂”的诸多方法，无论是塞药还是阴道镜、激光、微波、冷冻等，虽然它们的确能把宫颈看上去的所谓糜烂消除掉，但实际上它们没能解决任何问题，是不折不扣的过度医疗。

“宫颈糜烂”也不是导致宫颈癌的元凶，HPV才是。宫颈癌也并不一定伴随有宫颈糜烂，很可能看起来光滑的宫颈，细胞已经在默默发生恶变。因此，大可不必在发现“宫颈糜烂”时为了宫颈癌忧心忡忡，同样，无论有没有“宫颈糜烂”，都不能忽视宫颈癌筛查。

（蔡艳）