第一章　流产

病例1-1　不全流产合并子宫畸形

【病史】

【诊治思路】

1.诊断及诊断依据

（1）不全流产：

患者有停经史，早期B超提示宫内早孕，有阴道流血病史；妇科检查提示阴道内可见组织，取出肉眼可见少许绒毛，宫颈口未见组织嵌顿，B超提示宫腔内可见大小约2.5cm×2.8cm不均质稍强回声，未见明显血流信号。

（2）子宫畸形：

不全纵隔子宫，反复B超提示不全纵隔子宫。

2.处理

总原则：严密观察阴道流血，促宫缩治疗后复查，必要时B超监测下清宫。

（1）阴道内组织的处理：

妇科检查时取出阴道内组织，可见少许绒毛，放置于装有生理盐水的取样管后行绒毛染色体检查，了解流产原因。绒毛染色体检查结果提示：23对染色体未见明显异常。

（2）不全流产的处理：

患者不全流产，但生命体征平稳，宫颈口仅见少量暗红色出血，给予益母草颗粒1包 p.o.，b.i.d.促宫缩治疗，同时严密观察阴道流血情况。在促宫缩的保守治疗过程中患者阴道流血少，1周后复查B超，宫腔占位无明显减小，故在B超监测下行清宫术，清出宫内组织约10g（送病理检查）。术后复查B超提示宫腔内未见明显占位，再次给予宫缩剂益母草颗粒1包p.o.，b.i.d.1周。由于患者有阴道流血，清宫术前及清宫术后均给予抗生素预防感染。

（3）不全纵隔的处理：

患者第一次妊娠，流产原因不明，绒毛染色体检查结果提示，23对染色体未见明显异常。考虑此次妊娠流产可能与不全纵隔子宫有关系，但患者目前仅出现一次流产，按照2016年美国生殖医学会的指南规范，暂时不予特殊处理不全纵隔，若发生复发性流产（在排除染色体异常的前提下），可考虑宫腔镜下纵隔切除术。按照我国相关指南，建议在下次妊娠前，行子宫输卵管碘油造影或宫腔镜检查，明确不全纵隔子宫的程度，为下次妊娠提供咨询及后续治疗提供依据。

【专家点评】

该患者的诊治过程主要围绕三个方面处理。

第一，早孕期间检查发现不全纵隔子宫，对存在子宫畸形的患者，需告知孕期有发生先兆流产、流产、胎位异常、早产等风险。对该患者早孕期间反复阴道流血的先兆流产症状予以保胎治疗。

第二，保胎治疗过程中发生不全流产，但患者生命体征平稳，阴道流血少，故予以保守治疗，若不全流产时出现宫腔组织嵌顿于宫颈口，或阴道流血多，须急诊行清宫术；保守治疗过程中监测阴道流血情况、腹痛及人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）水平。若阴道流血少，1周后复查B超及血hCG，根据超声结果、血hCG水平及患者的阴道流血情况综合考虑后续治疗。按照2019年中华医学会计划生育学分会《不全流产保守治疗专家共识》在保守治疗过程中出现以下情况需行清宫术：①阴道出血多，量大于月经量；②各种临床表现及体格检查提示在保守治疗过程中存在感染风险；③若通过药物治疗2周后，结合超声检查结果及血hCG水平综合考虑不能除外绒毛残留，或下次月经来潮后行超声检查提示仍有宫腔残留病灶；④对保守治疗的药物过敏反应严重。不全纵隔子宫的患者在行清宫术时建议选择在B超监测下进行，以明确组织所在位置、保证清宫的成功及减少组织残留的风险。

第三，不全纵隔的处理，子宫纵隔的分类包括完全纵隔子宫与不全纵隔子宫。若不孕或反复出现流产、早产，须行宫腔镜下宫腔纵隔切除术，手术方式可选择冷刀分离、单极或双极电切以及激光；但术后可能发生宫腔粘连及不孕，有研究表明，针对复发性流产和不孕的患者，通过手术的方式行纵隔切除能降低流产率以及提高活产率；如果患者仅有一次流产或早产的病史，暂时可以不予手术治疗。

（张倩雯　龚云辉）