第二节　妇产科临床药师的药历书写

药历是临床药师参与药物治疗和实施药学服务过程中为门诊或住院患者建立的用药档案，其在实施药学服务中应运而生，是进行药学监护和药师干预的重要文件，是培养药师学习临床思维和解决药物治疗中实际问题的一种有效方法，其记录了药物治疗全程中所发生的问题、干预意见、效果、评价，实用价值巨大。通过规范化的药历书写，临床药师可梳理患者发病和药物治疗的全过程，发现药物治疗过程中的问题，通过检索循证证据寻找解决途径，从而为临床治疗团队提供正确合理的药物治疗意见，制订合理有效的用药方案，促进临床合理用药。药历也包括为患者提供的与医疗有关的教育与指导，更好地实践以患者为中心的药物服务模式。

一、药历的基本要点

药历根据用途不同，分为教学药历和工作药历，书写内容各有侧重，但基本结构和框架是一致的；药历根据书写方式不同，分为手写药历和电子药历，在工作中各有优缺点。本节以中国药学会医院药学专业委员会推荐的药历格式为模板，结合妇产科专业的特点，介绍药历的书写要点。

（一）病例描述

1.基本信息

主要包括患者姓名、性别、年龄、身高、体重、科别、病案号、入院诊断等。

2.主诉

引用患者自己的语言简短说明为什么来看病，是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和/或体征，即本次就诊最主要的原因及其持续时间，例如“停经28+周，发现血压升高伴水肿2天”。通常不适用专业的医疗词汇和诊断术语。

3.现病史

记述了患者患病后的全过程，包括发病时间、发病部位、起病性质、严重程度、持续时间、加重或缓解趋势、前期治疗效果、其他伴随症状、身体功能及活动状况、对日常生活的影响程度。尤其注意，对于经过前期治疗的患者应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效，为本次诊治疾病提供参考。

4.既往史

既往健康情况，包括患者过去曾经患过的严重疾病、外科手术史及外伤史等，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。

5.家族史

包括父母、兄弟姐妹及子女的健康状况。记录已故亲属的死亡原因。特别是一些有遗传病和遗传倾向的疾病也需要记录，例如妊娠期高血压疾病、糖尿病等。

6.个人史

包括可能对疾病发展有一定影响的患者的社会特征、环境因素和行为因素，如婚姻状况、子女人数、教育背景、职业、运动、爱好、饮食习惯、烟酒嗜好时间及摄入量、有无冶游史等。

7.既往用药史

填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括患者在药店购买的非处方药、膳食补充剂、中草药制剂，尽量记录完善药品名称、给药途径、用药剂量、疗程，为治疗团队提供有价值的医疗服务。

8.过敏史

含药物、食物及其他物品过敏史。要注意准确记录过敏反应发生情况，区分该情况是药物的一般不良反应（如胃部不适）、仅有皮试阳性但并无其他不适，还是过敏反应（荨麻疹等）所引起的症状。

9.实验室检查

入院后所作的相关实验室检查，重点记录异常的检查项目数值。

10.影像学检查

重点记录异常的影像学检查结果，如X线、超声等。

（二）药物治疗过程

药历中需记录患者在此次住院过程中使用的主要治疗药物，包括记录用药方案（写明用药目的、用药品种、剂型）、用法用量（剂量、频次、给药途径）、疗程（记录用药起始时间）、药物调整（包括治疗过程中增加或停止的药物、用法用量的改变）、不良反应（详细记录不良反应发生的时间、具体表现、处置和转归，并分析不良反应的发生与药物的相关性）。

（三）药物治疗方案评价

药物治疗方案评价包括基于本次入院诊断的初始治疗方案分析和调整治疗方案分析，体现了药师学习的过程。

1.初始治疗方案分析

①依据患者的临床表现、实验室检查及影像学检查结果，初步判断入院诊断的合理性；②评估患者病情严重程度，分析治疗方案的合理性；③根据疾病指南、教科书、国内外权威性书刊杂志、网络数据库、用药软件、专家共识等循证证据，对初始治疗方案中的药物选择、给药时机、剂量、频次、给药途径进行评价，注意注明证据出处，做到言之有据；④切忌脱离病例特点而大篇幅地抄写药品说明书、疾病指南等原文；⑤对于药物治疗方案存在分歧的地方，需提出补救措施，充分认识到与临床医护人员沟通的重要性，给予其建议，共同制订合理的治疗方案。

2.调整治疗方案分析

在治疗过程中新出现的临床诊断和病情变化，需要在治疗日志中对增加、停止或剂量调整的药物合理性进行分析。

（四）药学监护计划

药学监护计划是患者监护过程的组成部分，根据药物及患者病例特点制订个体化监护计划是临床药师的工作重点。药学监护计划是一种动态工具，要体现及时性，反映了依据治疗变化而进行调整的持续监护过程；制订计划必须针对每个特定患者的特点，体现针对性；药学监护计划对未来病情和用药情况要有前瞻性、预见性。

1.初始药物治疗监护计划

针对药物使用过程中涉及的医生、护士、患者为对象制订计划，无须面面俱到，而是针对病例特点实事求是。制订计划包括：①重点监护药物可能发生的不良反应、相互作用；②该患者的肝肾功能与药物剂量的关系；③对于治疗窗窄、不良反应大或长期应用的药物应及时进行血药浓度监测，如万古霉素等；④疗效监护指标，根据治疗方案确定需要询问患者体格检查和实验室检查的内容；⑤监护时间点，如多久查一次血常规、肝功能、肾功能等；⑥依据Morisky-Green依从性评估标准对患者进行用药依从性评估；⑦结合治疗方案对患者和护士进行用药指导，告知患者药物的服用方法及注意事项，告知护士药物的配制要求、静脉给药的滴速、是否避光等。

2.药学监护计划的调整

随方案或病情变化及时调整药学监护计划。

3.药学监护计划的实施

药学监护计划要具有可操作性。例如对于子痫前期的患者，需观察患者有无水肿，因此制订计划应每日嘱患者测量体重，药学查房时应观察患者有无下肢水肿，然后根据计划记录。

（五）药物治疗总结

1.对患者本次治疗过程的简要总结。

2.临床药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结　总结学习到的知识点、药学干预的内容，也可以对药学监护、用药指导进行总结，梳理监护过程中是否遗漏重要监护指标而影响疗效和不良反应的评估，是否存在用药指导缺陷而导致药物疗效不佳或发生不良反应等。

3.出院带药指导　对患者的指导内容包括药物用法用量、注意事项、用药疗程、检测指标等。

4.随诊计划　告知患者门诊随访间隔时间或下次住院时间以及门诊检查项目等。

二、妇产科药历的特点

妇产科教学药历书写与其他专科的不同点在于药历中需体现妊娠期、哺乳期用药安全性的全面评估结果。该评估结果不仅对于医护人员制订诊疗方案具有重要参考价值，而且可以提高患者的用药依从性。

本节以妊娠期高血压疾病用药为例，讲解安全性评估方法。大多数抗高血压药在美国食品药品管理局（FDA）原妊娠分级中属于C级，因此为妊娠期高血压疾病患者及其产后处理选药时应在有效控制血压的同时充分考虑药物对母体、胎儿、乳儿的安全性，权衡利弊下使用，安全性评价方法如下：

1.妊娠期药物安全性评价

包括FDA原妊娠分级、妊娠期是否适用、药物是否通过胎盘屏障、使用药物是否发生不良妊娠结局等。FDA原分级可从FDA药品说明书（网址https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/index.cfm）获取。妊娠期是否适用等内容可从《妊娠期和哺乳期用药》（中文第7版和英文第11版）、相关疾病指南中获得。

2.哺乳期药物安全性评价

包括药物是否分泌入乳汁、乳汁中药物浓度、观察到的新生儿不良表现。药师可从以下书籍中搜集循证证据：《药物与母乳喂养》（2019英文版或2017中文版）、《妊娠期和哺乳期用药》（中文第7版和英文第11版）。

3.知情同意的重要性

国内说明书对于妊娠期、哺乳期的用药建议通常更为严苛，并且由于说明书是法定文件，因此对患者宣教时，若用法超说明书规定，请务必提及国内说明书的建议，避免产生法律纠纷。

4.举例

妇产科教学药历应体现妊娠期、哺乳期用药安全性的全面评估结果，此处仅以拉贝洛尔为例介绍评估方法。妊娠期安全性方面：FDA原妊娠分级为C级，妊娠期用药需权衡利弊；药品说明书提示本品可安全用于妊娠期高血压疾病，不影响胎儿生长发育；临近分娩时使用该药应在新生儿出生后24～48小时密切观察是否出现β受体阻断的体征和症状。哺乳期安全性方面：美国哺乳风险等级（LRC）提示L2-有限数据-可能使用，口服达峰时间（T_max）1～2小时（应尽可能避免在T_max时哺乳），乳汁/血浆比值（M/P）0.8～2.6（M/P指母亲乳汁的药物浓度与母亲血浆药物浓度的比值，如果比值远＜1，提示可能仅有少量药物转运至乳汁，适合哺乳期使用，但如果比值高而母亲血浆浓度很低，则乳汁中的药物含量仍很少），相对婴儿剂量（RID）0.2%～0.6%（RID可以提供标准化体重后婴儿暴露的药物剂量，通常认为RID＜10%的药物在哺乳期是安全的，这一观点也被越来越多的研究者采用）；目前没有经乳汁导致婴儿不良反应的报道；服药期间可监测婴儿是否发生困倦、嗜睡、面色苍白、喂养困难，体重增加是否处于正常范围；说明书提示本品乳汁中的浓度为母体血液的22%～45%，哺乳期妇女慎用。

三、教学药历与工作药历

教学药历与工作药历的写作目的和内容是不同的。教学药历的目的是通过书写教学药历，学员可以全面系统地观察药物在临床上应用的全过程，评价药物与疾病、患者之间的关联性，以协助学员建立正确的临床思维模式。教学药历在内容方面可以看作学员的学习笔记，详细记录患者整个药物治疗过程，包括学员通过查阅文献资料，学习患者疾病诊断的合理性、药物选择的评价方法、疗效评价方法、药学监护要点等，在书写教学药历的过程中，学员需要不断地与患者、临床带教老师、药学带教老师沟通，因此教学药历是有时效性的。

工作药历侧重的是妇产专科药师临床药学监护工作的记录，对于重点患者只需记录其不同于一般患者的药学监护要点，而其他内容可以简单概括或省略。

（张　献　冯　欣）

参考文献

[1] 王育琴，李玉珍，甄健存．医院药师基本技能与实践．北京：人民卫生出版社，2013.

[2] 李国辉，杨珺．肿瘤专科药师临床工作手册．北京：人民卫生出版社，2018.