第二章 神经系统

第一节 脑先天发育畸形

一、胼胝体发育不良

【临床病史】

孕妇，28岁，妊娠25+1周。

【产前检查】

B超：胎儿双侧侧脑室增宽、形态改变，考虑胼胝体缺失。

【影像解析】

胼胝体是随着原始终末板的形成而始于胎儿生命的第5周，终末板增厚形成连合板；神经胶质细胞联合形成桥状结构，并引导胼胝体纤维跨过大脑纵裂到达对侧大脑半球。在妊娠17周时成熟，2岁到达成人形态，形成顺序为膝部、体部、压部及嘴部。当出现原发性胚胎发育异常时，终板发育失败，致胼胝体完全缺如；当胼胝体发育过程中受损或发育紊乱，胼胝体表现为部分缺如或细小。嘴部、压部最常受累。胼胝体发育不良（agenesis of the corpus callosum，ACC）在普通人群中的发病率<1%，在发育性残疾人群（developmentally disabled population）的发病率为 2%～3%［1］。引起胼胝体发育不良的病因非常多，包括染色体异常、遗传综合征、感染、血管源性病变、先天性代谢缺陷等原因，但仍有一半以上的病例找不到明确病因。ACC可单独存在（30%），但常与其他畸形和遗传学综合征合并存在（50%～70%）［2］。常见伴发畸形有：神经元移行障碍、大脑纵裂囊肿和脂肪瘤（胼胝体脂肪瘤）、Chiari畸形、Dandy-Walker畸形、前脑无裂畸形和橄榄-脑桥-小脑萎缩［3，4］。在孕早期，第 11～14 周的早期超声检查就可以提示胼胝体发育不良的存在，比如矢状面上大脑前动脉分支在胼胝体的正常解剖结构之后向后弯曲。然而，一般要到中孕期进行胎儿MRI检查明确。MRI是显示胎儿胼胝体发育不良的最佳方式，具有很高的诊断特异性和敏感性。胼胝体发育不良MRI表现直接征象：胎儿MRI能在轴位、冠状位及矢状位上清晰显示胼胝体各部分形态，当出现胼胝体部分或完全缺失时即可诊断（图2-1）。间接征象：①　第三脑室扩张、向上移位，部分与大脑纵裂池相通或与大脑纵裂池伴发的囊肿相通；②　双侧侧脑室间距增宽，在横轴位上呈平行排列，双侧额角变小而直立，呈“牛角征”；双侧侧脑室体、后部局部增宽呈“泪滴”状；③　透明隔缺如；④　正中矢状位显示脑回呈“日光放射”状改变；⑤　大脑前动脉在胼胝体周围走行异常；⑥　穹隆发育不良、海马发育不良［5，6］。MRI也可以用来确认其他一些超声可能无法发现的、但可影响远期预后的细微脑部异常［7］。产前一旦诊断ACC，则应该关注胎儿的染色体核型，因为ACC与染色体异常相关。部分可建议终止妊娠。孤立的ACC无须外科治疗；一些新生儿针对脑室扩张可能需要处理。

【鉴别诊断】

胼胝体发育不良需要注意与其他脑室扩张的病变相鉴别。

高质量的MR图像能清晰显示胼胝体情况，一般不难鉴别两者。另外，伴发的脂肪瘤要注意与出血鉴别。胼胝体发育不良的预后差异很大，主要取决于伴发的脑部畸形和综合征的严重程度，如Aicardi综合征。

二、视隔发育不良

【临床病史】

孕妇，31岁，妊娠26周。

【产前检查】

B超：胎儿双侧侧脑室前角融合，透明隔显示不清。

【影像解析】

视隔发育不良（septo-optic dysplasia，SOD），也称为 De morsier综合征，是一种脑中线结构发育畸形。表现为完全或部分透明隔缺如和视神经发育不全，其中2/3合并有下丘脑垂体功能异常。发病率 1/50 000，无明显性别差异［7］。妊娠期糖尿病、药物和酒精滥用及巨细胞病毒感染等均为其危险因素。另外，孕妇年龄较小，特别是未成年母亲生出的婴儿发生SOD的概率较高［8］。常见的危险因素是孕期巨细胞病毒感染、毒品和酗酒、妊娠糖尿病以及孕期接受的一些药物治疗如奎尼丁、抗癫痫药等［9］。本病散发为主，罕见有常染色体隐性遗传或家族性病例报道。透明隔也由终板结构发育而来，以胼胝体前上部以及穹隆的后下部为界。妊娠4～6周是透明隔膜与大脑联合发生的关键时期，同时这一时期也是视神经囊泡和视网膜神经节细胞发生的关键时期，此时胚胎损伤，可造成SOD和视神经发育不良。另外，当出现漏斗部的损伤，引起垂体缺血性损伤的时候还会发生垂体病变，如神经垂体异位［10，11］。MRI是 SOD检查的较好方式。表现为侧脑室在中线处融合，呈方形或蝙蝠翼样外观，胼胝体通常存在（图2-2）。视神经和视交叉由于受胎儿MRI层厚等扫描因素影响，很难直接显示、测量发育不良的异常改变。但是对于视神经严重发育不良的患者，可观察到第三脑室前隐窝球样扩张。合并有下丘脑垂体功能异常的病例，胎儿期MRI可能表现出垂体异常，如垂体柄阻断综合征。50%的病例可以合并脑裂畸形，其次是灰质异位，少数可并发胼胝体发育不良/缺失、菱脑融合畸形、中脑导水管狭窄等［12，13］。SOD 胎儿的预后与内分泌和神经功能障碍的程度密切相关。仅仅表现为透明隔缺如的病例是少见的，因此需要密切随访神经内分泌相关功能，部分SOD胎儿可能需要终止怀孕。大部分病例为散发，一般对下一胎不产生影响。

三、前脑无裂畸形

【临床病史】

孕妇，22岁，妊娠25+2周。

【产前检查】

B超：胎儿双侧侧脑室前角融合，透明隔显示不清，前脑融合，考虑全前脑可能。

【影像解析】

前脑无裂畸形（holoprosencephaly，HPE）是胚胎期前脑在向双侧大脑半球分化过程受阻后形成的一种脑部畸形。这种畸形可以是轻微的，也可以是致死性的。大多数诊断为HPE的患儿，畸形都非常严重，婴儿多在出生前死亡。除了脑部改变外，HPE还会引起面部发育畸形，可能会影响眼睛、鼻子和上唇等器官和功能。HPE是人类最常见的中枢神经系统缺陷，发生率为1/250。但是，由于只有3%的HPE胎儿能存活到分娩，发病率降至1/20 000～1/10 000［14］。此病女性多见。一般认为此病与遗传、环境等多因素有关，部分研究提示母亲患有糖尿病、酗酒与此病有关［15］。在妊娠第6周开始，前脑的间脑部分向两侧分化出端脑，如此时受到基因或环境等因素的影响引起分化停滞，从而导致双侧大脑半球部分或完全融合。DeMeyer将本病分成无脑叶型、半脑叶型和脑叶型。在三种典型形式中，无脑叶型是最常见的类型，发生率在40%～75%，其次是半脑叶型［16］。常见相关中线结构异常包括下丘脑、基底核、背侧丘脑融合，未分离的深部灰质结构、胼胝体缺如或发育不良、透明隔缺如以及嗅球和视觉通路的缺如或发育不良［17］。孕10周经腹或经阴道超声就可以确诊严重的HPE，需要进行脑部冠状位和轴位观察以明确大脑半球、丘脑是否融合以及半球间裂是否缺乏等情况。面部异常可能有助于HPE的诊断，三维/四维超声成像对于进一步描述这些异常非常有帮助，并且有助于家长对异常的理解。然而超声对于HPE的产前诊断检出率偏倚较大，为22%～71%，对操作者依赖度较高［18］。目前，MRI仍然是确诊HPE的最佳手段。无脑叶型HPE是双侧大脑半球完全分离失败的结果，影像上可以显示以下改变：①　双侧大脑半球融合，中线结构缺失，如胼胝体、第三脑室、嗅束、嗅球、穹隆、半球间裂及大脑镰（图2-3）；②　丘脑通常融合，且双侧侧脑室融合成一个脑室；③　大脑前、大脑中动脉走行异常，常常被颈内和基底动脉的异常分支替代；④　新出现的背侧囊肿；⑤　颜面部结构异常。面部畸形最常见于无脑叶型HPE，而最严重的是单眼畸形，还包括双眼间距过短和唇腭裂等；⑥　前脑无裂畸形，尤其是无脑叶型，由于胎儿吞咽功能受损，羊水过多的发生率很高［19］。

半脑叶型HPE为包括丘脑在内的大脑前部结构的融合，但大脑半球后部和后部侧脑室分离。影像上通常有以下改变：①　融合的单一脑室，但是存在部分发育的侧脑室枕角和颞角，透明隔仍缺如；②　前部缺如的大脑镰和半球间裂，部分或完全融合的丘脑；③　嗅球及嗅束缺如；④　海马及胼胝体发育不良；⑤　背侧囊肿可能存在，但体积明显较无脑叶型小；⑥　可能存在轻微的面部畸形和唇-腭裂。

脑叶型HP是前脑无裂畸形改变最轻的一种类型，双侧大脑半球前部分离更趋完善。在影像上有以下改变：①　透明隔缺如导致双侧侧脑室额角融合，并与第三脑室直接相通；②　丘脑完全分开或仅少部分融合，穹隆前部部分融合；③　胼胝体正常或发育不全；④　大脑前动脉可正常走行于初步形成的双侧大脑半球间裂；也可表现为位置前移，直接位于额骨内板下方；⑤　大脑镰已形成。从胚胎发育的角度看，前脑无裂畸形从无脑叶型到脑叶型是一个连续的畸形变化过程，因此部分处于交界状态的病例在界定具体是哪一种类型时会有一定困难。另外值得一提的是，部分专家认为视隔发育不良是比脑叶型HPE更轻的一种前脑无裂畸形［20］。HPE除了本身的改变外，往往还会并发其他畸形。51%～55%的HPE存在多发的先天性缺陷。它通常与中枢神经系统、心脏、骨骼和胃肠道的异常有关。在中枢神经系统中，HPE与神经管缺陷和后颅窝畸形相关，如并发菱脑畸形。据文献报告，24%的HPE病例可存在泌尿生殖系统畸形，8%存在脊柱侧弯，5%存在椎体异常，4%存在肢体畸形，4%存在大动脉转位。HPE胎儿在头3个月的自然流产率高达40%。合并面部严重畸形的病例1年以上存活率仅为2%。HPE预后主要与其类型明显相关。无脑叶型常造成流产、死产，或生后不超过1岁即死亡。半脑叶型生后常表现为头小、精神呆滞、脑瘫等。脑叶型和视隔发育不良可活至成年，常表现出各种精神运动症状如运动迟缓、智力低下、癫痫发作等。其他还包括视力障碍、视盘发育不良、下丘脑垂体功能障碍、侏儒等。生前诊断为严重的HPE时应选择终止妊娠；而生后的HPE无根治办法，主要为对症治疗。

（湖北省妇幼保健院　谢辉　兰为顺）

四、神经元移行障碍

1.光滑脑（巨脑回畸形与无脑回畸形）

【临床病史】

孕妇 1，40岁，孕 2产1，超声孕周约28周（图2-4）。

【产前检查】

B超：左侧脑室轻度增宽；心腔内见强光斑。

【临床病史】

孕妇 2，33岁，孕 1产0，妊娠38.5周。

【产前检查】

B超：双侧脑室增宽，透明隔显示不清。

【影像解析】

胎儿时期脑沟、脑回的发育有其特定的时间规律。一般认为，孕23～25周时，大脑表面部分沟回均已开始发育，孕32～33周，出现第二、三级脑沟，此时胎儿脑沟回已基本发育完全。神经元移行异常是在脑发育过程中，由于各种因素使成神经细胞从胚胎生发基质向大脑表面移行过程中受阻，导致的先天性脑发育畸形。近来研究发现特定的遗传基因突变是此病的重要原因，位于17p13.3染色体上的LISI基因的突变是导致人类光滑脑最常见的原因［21］。巨脑回畸形（pachygyria）可视为较轻的无脑回畸形，MRI表现为脑回粗大、稀疏，脑沟变浅。许多病例同时存在无脑回-巨脑回畸形，常见顶枕叶无脑回畸形，额颞叶巨脑回畸形，两者都有皮质增厚，白质减少，灰白质交界消失，可合并脑干发育不良、灰质异位及胼胝体发育不良等。无脑回畸形（agyria）是神经元移行障碍之中最严重的一种。无脑回-巨脑回畸形，在组织结构上显示为典型的4层皮质结构，即分子层、外细胞层、细胞疏松层和内细胞层，以枕叶皮质最为明显，取代了正常脑皮质的6层结构；临床上早期常表现为智力低下，肌张力低下，癫痫。光滑脑与癫痫发作关系密切，是顽固性癫痫的重要原因之一。Fong KW等人提出无脑回畸形最常见的超声表现是脑室扩张。Sonigo等人在20例神经元异常病例中发现MRI可诊断80%的光滑脑［22］。目前胎儿MRI已被证实为产前诊断神经元移行疾病的最有效检查方式。无脑回畸形表现为脑表面平坦光滑，缺少脑沟，MRI表现为皮质增厚，白质变薄，侧裂垂直，常伴其他畸形。

【鉴别诊断】

胎儿巨脑回畸形需要与胎儿脑发育落后鉴别。后者是与妊娠周数有关的脑发育未完全成熟；一般不伴有皮质增厚及白质变薄，出生后随着月龄增长可逐步达到正常。多微小脑回畸形的MRI表现与巨脑回畸形也有类似，都是皮质增厚，但多微小脑回比巨脑回畸形皮质稍薄，脑沟浅，下方有白质发育不良。无脑回-巨脑回畸形之间，只是严重程度不同，可以同时发生；巨脑回畸形可视为较轻型的无脑回畸形。

2.多小脑回畸形

【临床病史】

孕妇，29岁，孕1产0，临床孕周约30周。

【产前检查】

B超：双侧脑室增宽。

【影像解析】

多小脑回畸形（polymicrogyria，PMG）是神经元移行异常的一种常见类型，主要由于妊娠5个月时皮质分子层分离障碍所致，大体病理改变以脑回增多，脑沟变浅，皮质增厚为其特点，又称为多小脑回畸形，临床上患者常有癫痫、不同程度的精神、运动及智力障碍。Leventer等人根据在MRI图像上病变在大脑的分布，将PMG分为5型，外侧裂周围型，弥漫型，合并侧脑室周围结节状灰质异位型，额叶型，矢状窦旁顶枕叶型；其中以外侧裂周围型最多见［23］。脑皮质表面有多处细小浅凹，其下面的脑白质减少，皮质轻度增厚、表面不规则，见图2-5，相邻脑外间隙增宽，灰白质交界不规则。

【鉴别诊断】

多小脑回畸形的MRI表现与巨脑回畸形类似，都可有皮质增厚，脑沟浅，但多小脑回畸形皮质细小不规则，皮质下方伴发白质发育不良、胶质增生；多小脑回畸形相对局限，以外侧裂周围及顶枕叶好发。

3.脑裂畸形

【临床病史】

孕妇，25岁，孕1产0，临床孕周24周。

【产前检查】

B超：左侧脑室增宽，右侧脑室不规则扩张，右侧颞叶片状无回声与右侧侧脑室相通（图2-6A）。

【影像解析】

脑裂畸形是胎儿大脑的裂畸形，特点是以灰质为侧壁的线样裂隙从侧脑室表面横贯大脑半球直达脑表面［24］。MRI表现为大脑半球表面单侧或双侧的裂隙，从大脑表面延伸到室管膜下区。脑裂畸形是脑实质内的异常裂隙，裂隙一端通向脑室，另一端通向蛛网膜下腔，裂隙两侧壁均为异位灰质（图2-6）。根据融合程度可分为闭唇型和开唇型。裂隙两端脑室边缘及脑表面的改变也是脑裂畸形一种影像特征，开唇型脑裂畸形，在脑室外侧壁呈一局限性突起，并与裂隙相连；闭唇型除见突起外，约半数表现为突向脑室腔的异位灰质块。

【鉴别诊断】

需与脑穿通畸形相鉴别；脑裂畸形，为神经元移行障碍引起脑沟形成障碍；一般横贯大脑半球，形成的裂隙内侧衬以灰质成分是其特点。后者是一种脑部破坏性疾病，多数发生于晚孕期胎儿宫内脑损伤后所致，形成的裂隙或缺损区内衬是神经胶质或白质而不是异位灰质。

4.灰质异位

【临床病史】

孕妇，24岁，孕1产0，临床孕周24周。

【产前检查】

超声：示右侧脑室增宽。

【影像解析】

灰质异位是神经元移行障碍中最常见的一种，起因是神经元无法从室管膜层正常移行或移行不完全，并在异位区出现神经元结节。灰质异位可单独发生，也可合并其他中枢神经系统畸形。灰质异位的MRI表现为结节状或片状灰质信号出现在异常区域，如皮质下、白质内、室管膜下，也可为弥漫性，见图2-7。最严重的一种片状灰质异位，也称“双皮质”，在矢状位图像上可见到贯穿半球的皮质下带状异位灰质信号，与皮质之间有一薄层白质相隔［25］。灰质异位也可伴有无脑回畸形、巨脑回畸形、脑室扩大和白质内局限性长T2信号等。

【鉴别诊断】

室管膜下结节状灰质异位，需注意与结节性硬化相鉴别。前者是正常的灰质成分异位至室管膜下，后者是室管膜下形成的斑痣性错构瘤。皮质下局灶型灰质异位较多见，要与局限性皮质发育不良鉴别。皮质下带状型，也称“双皮质”，是一种少见的严重的弥漫性灰质异位，表现为在大脑皮质下方白质内一边缘光滑的弧线形灰质带，形成双皮质状改变［26］；注意与平滑脑的白质内异常改变鉴别。

（湖北省妇幼保健院　余旭东）

五、结节性硬化

【临床病史】

孕妇1，25岁，孕24周；产前超声提示心脏横纹肌瘤。

【临床病史】

孕妇2，26岁，孕31周；超声提示心脏横纹肌瘤。

【影像解析】

结节性硬化症（tuberous sclerosis complex，TSC）是一种常染色体显性遗传性神经皮肤综合征，可累及皮肤、脑、肾、肝、心脏、肺、视网膜、骨骼等多个器官［27］。脑室壁室管膜下结节，表现为多发、大小不等结节突向脑室内，是TSC最重要表现，多见于侧脑室体部及侧脑室三角区；有时出现T2WI低信号、T1WI稍高信号的脑皮质结节，脑白质内异常信号，室管膜下巨细胞星形细胞瘤发生于孟氏孔附近，见图2-8。产前MRI检查的室管膜下结节的大小，随着孕周不同其大小可以有变化。

【鉴别诊断】

胎儿结节性硬化脑部的MRI表现，需与室管膜下灰质异位鉴别。结节性硬化在脑室壁发生的结节，是一种错构瘤结节，而室管膜下灰质异位，是由于正常灰质结构异位到室管膜下。室管膜下结节尤其需注意与正常生发基质鉴别。生发基质可逐步退化至消失，妊娠24～28周，生发基质只残存在尾状核头及部分侧脑室体旁区域，呈线条状；而室管膜下结节不会退化消失，呈结节状。

六、脑室扩张

【临床病史】

孕 妇，30岁，临 床孕周　18周。

【产前检查】

超声：胎儿双侧脑室扩张。

【影像解析】

胎儿脑室增宽，是指颅内脑室增大，是描述多种因素导致的脑部病理学改变的术语。脑室增宽是胎儿颅内异常的首发信号。当胎儿脑室宽度超过10mm认为是异常的，通常指轴位上侧脑室后角测量值大于10mm［28］，见图2-9。大约40%脑室扩张伴有CNS或CNS外的畸形，约12%病例伴有染色体异常。疾病原因有中脑导水管狭窄、宫内感染、胼胝体发育不全、颅内出血、颅内肿瘤等等。

【鉴别诊断】

胎儿脑室扩张，需要鉴别的疾病有，胼胝体发育不良，无脑畸形，脑穿通畸形，前脑无裂畸形等等。无脑畸形只有残存的脑皮质，脑皮质被充满液体的囊包替代。脑穿通畸形的大脑实质包含有一个或多个液腔。大脑镰缺如即丘脑融合可以用于区别前脑无裂及其他导致脑积水的疾病。

七、Dandy-Walker畸形

【临床病史】

孕妇，37岁，孕24.3周，孕3产2，其中第2孩小脑蚓部发育不良。

【产前检查】

超声：胎儿小脑蚓部缺失，呈钥匙孔征，小脑延髓池与第四脑室相通。

【影像解析】

Dandy-Walker畸形是一种少见的后颅窝先天畸形。Dandy-Walker畸形发生于胚胎发育的第6～7周，发生机制不明。Dandy-Walker畸形有两个重要特征：小脑蚓部发育不良或完全缺失，第四脑室囊状扩张且与扩大的后颅窝相通（见图2-10）。小脑天幕上抬，小脑半球大小形态基本正常［29］。Dandy-Walker畸形变异型，一般指小脑蚓部的各类发育不良，但不伴有后颅窝的扩大；小脑半球大小接近正常。

【鉴别诊断】

Dandy-Walker畸形，需与Blake囊肿、枕大池蛛网膜囊肿鉴别。Blake囊肿虽与四脑室相通，但不伴有小脑蚓部缺如或发育不良。枕大池蛛网膜囊肿可压迫小脑半球，但是与四脑室不相通，小脑蚓部结构可见。