第五节 作业治疗的循证

一、循证实践的概述

关于循证实践（evidence-based practice，EBP）有许多定义。目前，最为人们所熟知的定义是由David Sackett和他的同事在1996年提出的：“循证医学是最佳研究证据与临床技术、服务对象价值观念的综合。”循证实践由循证医学演化而来，在康复治疗中应用。

近年来，循证实践被许多专业组织强调，比如中国康复医学会、美国心理学协会、美国作业治疗协会、加拿大作业治疗师协会等。这些组织强烈推荐其会员通过调查来获得证据支持或者反对某些特殊干预措施的使用。在专业实践的领域中，如医学、心理学、精神病学、康复治疗学等，过去相当长的一段时间内，实践是建立在不牢固的人体知识上的。一部分知识只是前辈们经验的总结，且大部分的知识还没有有效的科学证据来验证其可行性。由于人们逐渐意识到引经据典是一种科学的方法，所以循证医学逐渐诞生，既能保存完整的专业领域，又能保护公众远离不适当的“治疗”。此外，即使没有医疗欺骗行为出现，仍然有许多工作需要通过循证的手段来验证其意义，并以此作为促进这些工作发展的依据。循证实践涉及复杂、谨慎的决策制订，不仅要考虑客观的证据，还要考虑服务对象的特质、环境以及其意向。因此在循证实践的理论中认为康复治疗应当是个体化的，并且因不断变化而具有不确定性和可能性。循证实践的哲学基础包括以下几方面：①临床技术或者专家的建议；②科学依据；③服务对象、家属、看护者期待接受高质量的服务，这种服务往往受到服务对象兴趣、价值观、需求及选择的影响。

由于循证实践是以服务对象其家庭为中心的，因此临床工作者的首要任务就是向服务对象、家属及看护者介绍目前相关系统研究中最好的证据，包括个人的选择、环境、文化背景、对于健康和幸福的价值观念。根本上，作业治疗活动应基于循证证据。循证实践的目的就是在个人的基础上为服务对象、家属及看护者选择临床上最有效和成本效益最高的干预措施。

二、循证实践的重要性

1.大量的文献信息的处理

临床实践文献资料出版很快，海量的信息让专业人员很难跟上它们的更新速度。运用综合、严谨的循证实践资源，临床治疗师可以用一种有目的且有效率的方法为服务对象做出循证决策。

2.对知识需求的满足

从业者对于专业知识的需求是无法得到满足的。由于缺少实践、信息资源和检索技巧较弱，很多问题无法在服务对象就诊期间得到解答。综合运用循证实践资源能够帮助治疗师快速找到解决临床问题的循证方法。

三、循证实践的过程

1.提出康复问题

结合评估及治疗信息，找出作业治疗过程中遇到的问题，并将问题需求转换成假设信息。

2.检索最好的证据去回答问题

进行文献检索，寻找证据，最简便有效的方法是利用文献检索平台寻找证据。常用的中文检索平台有中国知网、万方数据库等，英文检索平台有MEDLINE、EMBASE、PSYINFO等。专门的OT循证网站可以帮助快捷查找相关研究证据，比较重要的循证作业治疗方面的网站有：循证作业治疗（Evidence-Based Occupational Therapy，EBOT，http：//www.otevidence.info/）；OT搜索者（OT seeker，http：//www.otseeker.com/）、OT批判性评价（Occupational Therapy Critically Appraised Topics，OTCATs，http：//www.otcats.com/index.html）

3.评价证据

判断循证证据时需考虑，①研究方法的科学性：是否随机对照设计？有无应用盲法？是否多中心研究？随机对照试验、多中心研究证据等级最高，而专家共识证据等级较低；②研究样本是否有代表性：有无地域、文化、性别等方面的偏差？③研究方案可操作性：研究可否复制？治疗是否易于掌握和实施？患者能否接受？经济、时间是否许可？

4.实施最有效和适用的做法

解释研究，支持自己的干预方法并推荐给服务对象及其家属，取得同意和信任以便更好地实施干预措施。

5.评估

对治疗的有效性进行评价。评估是否实现预期目标，服务对象和其家属对结果的满意程度如何，进行成本效益分析。

（胡　军）