第二节 财务供给主体的研究

我国目前使用较多的养老福利供给方式主要包括家庭养老、社会养老、自我养老等。福利在人类社会的不同阶段有着各自的发展轨迹，社会福利的制度安排、政策实践和供给主体不仅反映着社会的变迁，而且也反映着福利制度本身体现的理念。^[9]福利供给主体经典理论的演变主要经历了家庭供给主体论、市场供给主体论、国家供给主体论、多元供给主体论。

一 家庭供给主体论

（1）个人或家庭责任理论

个人或家庭责任理论基础是自由放任理论。该理论主要来源于亚当·斯密，他认为自由要成为资本主义制度发展中的主要原则，强调自利选择原则，主张政府不作为、自由放任原则。在福利领域，这种理论认为不应该为民众提供国家层面的福利，因为这样会干涉市场经济的自由，福利的接受者侵蚀劳动者的财富，认为市场是满足人们需要的最佳方式。但是政府的自由放任会导致社会公平的丧失，社会财富分配差距加大，社会冲突带来的社会福利最大化难以实现，易引发一系列社会问题。

在有长期护理制度化体系之前，传统上家庭被视为长期护理责任者，即主要由家庭提供护理服务，或由个人或家庭负担因失能老人长期护理需求而衍生的财务支出。个人或家庭为主的筹资模式主要包括代际护理、私人储蓄和房屋资产抵押等。

虽然个人或家庭成员提供无酬护理服务，但仍然存在机会成本，这也是非制度化护理体系下长期护理的主要财务来源。个人或家庭护理、私人储蓄主要是通过家庭连带或投资工具将资源在个人生命周期进行转移。^[10]但是资源却无法在风险程度高低者之间、需要程度高低者之间合理转移，因而这种筹资模式缺乏风险共摊的机制，使得在家庭人力缺乏和家庭财务不足时，大量失能老人因没有私人储蓄而无法获得基本的护理服务。

（2）弱化论

弱化论中弱化是指家庭照护功能因家庭人口结构弱化，需要其他主体共同支撑。黄匡时、陆杰华运用Sullivan方法和多状态生命表法，通过编制中国老年人日常生活照护生命表，反映了中国老年人平均照护预期时间长、家庭照护负担重的结论。^[11]邓子纲、雷俊指出中国城镇的主要家庭成员模式已经转变为“4-2-1”，目前独生子女一代成为养老主力军，他们不具备较强的专业性照护能力，并且还要照顾众多长辈，这使得家庭照护困难重重。^[12]荆涛认为长期照护风险性质决定了私人长期照护保险是失能老人长期照护财务供给主体。^[13]戴卫东基于中国城乡居民负担能力的差异，认为在城市应该由政府提供公共长期照护保险，而在农村应该由政府提供老年照护救助制度作为财务供给主体。^[14]

（3）互补论

互补论认为家庭照护功能难以替代，各供给主体具有“互补”功能。袁小波认为传统家庭养老价值观决定了失能老人长期照护的主要提供者是家庭成员，但家庭照护功能在不断弱化，需要建立家庭照护者社会支持体系。^[15]符柯认为这种护理成本较低的非正式照护服务可以给予失能老人较多的精神慰藉，但是长时间的照护容易导致家庭成员在身体、精神和经济方面的负担过重，也很难给予失能老人专业性的照护服务。^[16]曹艳春、王建云认为以家庭照护为主的非正式照护和正式照护之间存在一定的互补关系。正规机构为家庭护理人员提供护理知识指导，使得他们在服务内容上形成伙伴式的责任分担，在功能上形成相辅相成的增强关系。^[17]王德文认为要推动失能老人长期照护服务行业的健康发展，需要培养一大批专业照护人员。要积极鼓励志愿者参与，加强专业和非专业照料人力资源培训，强调正式与非正式照料互补、专业与非专业人才的协同发展。^[18]

二 市场供给主体论

古典学派创始人亚当·斯密（Adam Smith）认为，应该在市场经济活动的自动化调节中强调“自由”原则，国家不应该为国民提供一般化的社会福利，福利供给应主要来自市场，市场竞争是最好的经济制度安排，依靠价格机制可以实现市场的均衡状态。^[19]在失能老人长期照护财务供给主体中，市场通过良性竞争实现失能老人长期照护服务、资金的筹资与融资，由于市场具有高效率的特征，它们可以向有经济能力且要求高质量生活的失能老人额外收取费用，从而有针对性地为他们提供长期照护服务。

保险的实质是风险集中和风险分散的一个过程。长期护理私人保险就是由商业性保险公司作为主体对长期失能老人所发生的护理费用成本损失提供经济补偿的一种运营机制。

私人保险优于私人储蓄和家庭代际互助，其基本的理由是“风险共摊”，即由所有长期护理保险参保者共摊少数人因发生失能风险而产生的经济损失。长期护理私人保险的自愿购买比个人储蓄更有效率，因为保险可以把资源从护理需求低的人重新分配给护理需求高的人，同时私人护理保险也可以体现选择权、自主权和个人的尊严。

但私人长期护理保险并没有成为护理保险主流，其原因是受到供给面和需求面等多种影响。长期护理私人保险供给不足主要是受到行政成本、信息不对称、逆向选择、道德风险和聚集风险等方面影响，另外长期护理需要的发生率与给付成本估算困难也给私人长期护理保险供给带来风险。^[20]对于需求面，由于对风险缺乏认知、偏好目前消费而忽视未来消费、偏好家庭护理、私人长期护理保单给付水平和给付范围有限、家庭购买私人护理保险经济能力等多方面影响，个人购买私人长期护理保险意愿偏低。从公平性看，私人长期护理保险需要满足的公平性缺乏，高额保费导致购买能力不足的人无力购买保险，违反了同等需要获得同等护理的公平原则，也是私人护理保险受到质疑的地方。

三 国家供给主体论

英国经济学家贝弗里奇（Beveridge）在凯恩斯福利思想的影响下，于20世纪40年代提出《贝弗里奇报告》，这标志着西方福利国家发展到一个新的阶段，该报告强调国家通过干预经济生活来解决“市场失灵”引发的各种社会问题。

贝弗里奇提出个人的福利责任不能被国家的福利责任所替代，国民福利责任应该由国家和公民共同承担。《贝弗里奇报告》中对福利国家目标和原则的界定奠定了福利国家建立和发展的制度基础，国家是社会福利的主要供给者，福利国家理论日趋成熟。国家为失能老人提供长期照护财务支持的标准是保障失能老人最基本的生活水平，所以国家应该积极做好顶层政策的设计，为失能老人提供长期照护资金的管理与具体财务监管机制。

（1）税收制责任理论

税收制责任理论也经常被称为国家责任理论，利用国家一般税收支付为长期护理需要者提供长期护理服务或补助。根据国家介入程度，长期护理税收制筹资模式可以分为两种类型。

一种是国家完全责任制筹资模式。这种筹资模式强调普惠性，无须对国民家计进行调查，国民具有人人享有的权利，就是以税收为财源，由政府公共部门保障长期护理需要者的护理费用和人力，国家是税收筹资模式的责任主体也是制度的运营者，供给与需求由国家垄断，其实质是所有的纳税人共同为少数失能老人负担护理服务成本费用。国家通过强力介入并以国家税收为财源来干预长期护理供需失灵，优化长期护理资源解决与国民需求不均衡的问题。2001～2002年澳大利亚政府确定了老年长期家庭护理计划，长期护理的经费全部由政府筹措，政府、志愿团体和商业性机构共同提供服务。^[21]1993年奥地利通过《联邦长期护理补贴法案》，规定长期护理补贴是失能者应有的权益，与被补贴者的收入、财产等无关联，资金来源于国家税收；丹麦针对失能老人的长期护理完全由国家财政提供资金；加拿大长期护理的费用由省或行政区政府财政负担。

还有一种是国家有限责任制筹资模式。国家有限责任制筹资模式可以通过两种方式来体现，一种方式是国家税收直接对有长期护理需求而无力负担长期护理费用的人或家庭提供财务补贴，它是建立在家庭收入调查基础上的残补型的筹资模式，也称为选择性护理筹资模式，即家庭经济承担能力有限，国家需要对陷入贫困的失能老人提供护理成本。而对于富人或者有经济能力的人则通过私人储蓄或购买私人保险来满足自身的需要。这种筹资模式一般是在既有的社会救助制度体系中，美国的医疗救助制度（Medicaid）就是这种制度的典型代表。另一种方式是长期护理风险主要依靠市场机制来化解，而国家通过税收优惠或者是财政补贴方式降低私人长期护理保险的成本、价格，以鼓励个人或家庭购买私人长期护理保险，防范未来风险经济损失。在国家有限责任制筹资模式中，国家介入程度由家庭承担能力、风险规模和税收补贴政策决定，大部分长期护理费用来源于个人或家庭、保险市场，而不是来自税收。

（2）公共护理保险责任理论

社会保险责任理论就是通过强制参保机制建立风险分摊集合体，参保人因失能而发生的长期护理费用成本由社会保险支付。公共长期护理保险是具有社会政策特征的保险制度，因而从财务安排角度，一方面保险符合互助互济、风险分摊的财务机制安排，以筹集足够的资金、提供适当的保障，来化解长期护理财务风险。另一方面公共长期护理保险基于社会性，制度的目标强调满足失能老人长期护理基本需要，因而制度财务具有个人或家庭与国家、政府连带责任，各方共担机制使得被保险人财务负担小于私人长期护理保险制度下被保险人负担。

公共长期护理保险具有强制性，强制性长期护理保险制度使得任何人不能根据自身的风险预期加以选择是否参保，所有参保人风险发生的整体概率相对稳定，有利于制度根据过去的风险状况计算出整体所需的护理费用，并确定全体投保人缴费率。公共长期护理保险制度消除了私人保险逆向选择的倾向，制度财务可持续性强。

国家完全责任制的税收筹资模式与社会保险制筹资模式最大的差异并不在于“风险共担”，以税收制融通长期护理资金的模式最符合风险共担的精神，它是全体纳税人共担少数失能风险人口的长期护理财务风险，所得再分配的效果更为显著。两者的差别在于，保险制强调事先投保才具有申请给付的资格条件，一旦风险发生符合给付条件，被保险人即可以申请给付，而不需要证明其资产或所得匮乏程度，这是透过保险而产生的权利，而税收制主要基于权利。

四 多元供给主体论

福利多元主义是在福利国家危机的背景下产生的，是为解决福利国家的危机而积极寻求的一种替代方案。福利多元主义又叫混合福利经济，这个概念最早来源于1978年英国的《沃尔芬德的志愿组织的未来报告》。之后罗斯在《相同的目标、不同的角色——国家对福利多元组合的贡献》中，对福利多元主义的概念进行了详细的阐述和论证。他主张福利是全社会的产物，应该由市场、雇员、家庭、国家等不同主体共同分担。福利供给多元主义强调，任何单一主体的供给都会带来一定的灾难，积极谋求多元主义供给来实现合作、互补的主体供给结构，即是福利供给多元主义理论的内在要求，也是失能老人养老服务的本质要求。

（1）私人与公共混合责任理论

自20世纪50年代福利国家产生以来，福利国家的理论就一直受到学者的批评，20世纪70年代西方经济危机使得福利国家危机重重，出现了以哈耶克、弗里德曼和熊彼特为代表的新右派，对福利国家提出了彻底的批评，形成了自由主义福利观，认为市场是满足人们需要的最佳方式，国家应该成为规则的制定者和监督者。与右派相同，以高夫、欧菲为代表的左派也反对福利国家制度，认为福利国家仅是资本主义合法化的工具，福利国家内部的资本主义矛盾是福利国家无法解决的。正是在这种左、右学派的争论中，有关社会福利构建主体开始出现多元化，思考国家和市场在福利供给中如何合作的问题。20世纪80年代中期，罗斯、伊瓦斯等学者开始探讨福利组合的研究，提出应该依靠国家、市场和家庭三方组合来提供社会福利。1988年伊瓦斯提出著名的“福利三角”（Welfare Triangle）理论，即充分调动国家、市场和家庭等各个福利主体的力量，形成福利的合力。^[22]1999年，约翰逊继承了罗斯和伊瓦斯的思想，认为直接或间接的国家福利、职工或营利性的市场福利、家庭和邻里提供的非正规福利、自助或互助组织提供的志愿组织福利共同构成了福利四维度。^[23]因而各国在选择长期护理筹资制度时，单一的个人或家庭制筹资模式、私人保险制筹资模式、税收制筹资模式和社会保险制筹资模式仅是理论分析的需要，除了考虑各国政治、经济、社会文化以及社会保障制度因素以外，也会对不同筹资模式理念、权利义务安排与制度的利用行为加以考虑。所以一些国家选择了长期护理公共筹资与私人筹资相结合的混合制模式，以形成不同筹资模式优劣互补的效应及长期护理筹资可供选择的责任主体模式。

（2）多元主体论

多元主体论认为失能老人的长期照护服务应该由政府、市场、家庭和社会组织共同供给。陈慧、刘晋指出面对老年长期照护保障领域复杂、多层次、多样性且动态性的特征，想要解决老年长期照护保障问题从而化解供需非均衡现象，是需要进行治理主体的多元化建设。^[24]尚晓援认为中国失能老人长期照护的资源供给已经从完全依赖政府逐渐转变为多元化投入。^[25]杨超柏发现，政府财政的有限支持应该注重多元主体之间的供给，即通过多元主体共同筹资来应对失能老人日益增长的财务需求，形成互补的合作关系结构和完善的供给网络。^[26]