第二节 长期照护财务供给多元主体融合机制的分析工具

一 长期照护财务供给多元主体融合机制分析的维度

融合一词在物理意义上指熔成或熔化那样融成一体，心理学意义上指不同个体或不同群体在一定的碰撞或接触后，认知、情感或态度倾向融为一体，因而都包含“凝聚、聚合”的意思，既可以用来描述某一系统内个体与整体之间的关系，又可以用来描述系统之外的某一群体逐渐合并到系统之内的过程中的个体与整体之间的关系。之所以能够产生融合，学界有“同化论”和“多元论”之分，同化论认为，融合是弱势主体不断抛弃自己原有文化和行为模式而逐步适应主流主体的文化和行为，并最终获得与主流主体的机会和权利平等的自然而然发生的过程。多元论认为，融合是各种主体文化和价值相互适应、相互作用，不以文化多样性的牺牲为代价，最终使得各参与主体享有平等权利的过程。^[10]因而在对中国失能老人长期照护财务供给主体融合机制的研究中，严格界定主体融合是“为了保证失能老人长期照护财务需求的可持续性，长期照护财务供给各个主体之间通过协作行动产生新的稳定有序的协作机制的过程”。因而长期护理财务供给多元主体融合是从财务能力融合与制度供给融合两个维度来分析，即失能老人长期照护财务供给多元主体的融合，不仅仅是各主体财务供给与失能老人长期照护财务需求之间的均衡过程，也是制度供给的设计和不断调整的过程。财务供需均衡是目标，制度供给是手段和措施。

本书还在多维度均衡分析中引入了动态均衡和局部均衡分析方法，认为失能老人长期照护的多元主体财务供给能力是一个不断变动的动态调整过程，因为市场上长期照护的价格、失能老人的数量、护理服务内容等在不断发生变化，长期照护财务需求量不断变化，主体的供给能力也会发生变化，因而融合是瞬时状态、动态过程，而不是静止状态。

二 长期照护财务供给多元主体融合机制的分析框架和分析工具

现有的失能老人长期照护财务供给多元主体融合分析文献中，关于融合的分析一般采用单一维度，即用制度供给分析方法，通过制度设计和调整达到多元主体融合状态。单一维度的分析方法可能更多强调制度供给层面，忽视了技术层面分析，在多元主体财务供给充足这一假设前提下研究多元主体财务供给的融合。本书认为融合是财务能力和制度供给两个方面相互结合的状态。各主体的财务供给能力是研究财务供给多元主体融合的前提，只有在对各主体财务供给能力与长期照护财务需求进行比较的基础上，才能科学确定各主体在长期照护财务供给中的角色、地位，论证多元主体融合的必要性和可行性。制度供给是指为了规范人们的行为而提供的法律、伦理或间接的准则或规则。制度供给融合是研究多元主体融合的条件、内容、机制和模式，提升多元主体财务供给的效率。满足失能老人长期照护财务需求，需要政府的制度供给来引导多元主体的融合，没有制度供给就很难实现财务供给主体之间的融合。而对财务供给多元主体融合机制、模式的研究，需要分析目前多元主体之间融合程度，整合多元主体之间管理信息不畅、多头管理、部门间管理中缺乏协同等原因而造成的资源分割、福利多头叠加供给的状态。因而在失能老人长期照护财务供给多元主体融合机制的分析中采用数量分析和制度分析两种方法，见图3-1。

图3-1 分析框架和分析工具

（1）长期照护财务供给能力分析

第一，长期照护财务需求数量分析。长期照护财务需求数量就是要研究失能者在一定护理服务价格下，长期照护财务需求市场的数量。财务需求数量研究主要涉及失能老人数量、失能率、各失能等级的护理成本、失能老人照护使用率等能够反映和预测长期照护财务需求规模的变量。失能老人数量随着人口总量、人口年龄结构的变化而变化，而失能率是随着年龄的变化而变化的，不同年龄段老人的失能率有差别，一般情况下失能率是与年龄呈正相关的，年龄越大的老人失能率越高，因而一个国家高龄老人的比重越高，老年人失能比例越高。失能可以按照失能程度划分为轻度失能、中度失能和重度失能三个层次，失能程度越严重，维持失能者最基本生活需要耗费的照护时间就越长，失能照护的成本就越大。

第二，各主体长期照护财务供给能力分析。分别对政府（政府财政普惠供给、政府长期护理保险制度供给）、家庭或个人、市场等主体对失能老人长期照护财务供给能力进行分析，说明在单一主体长期照护财务供给能力不足的情况下，需要多元主体融合才能满足失能老人长期照护财务需求。

本书中财务供给能力分析的工具主要采用两种方法，一种是对负担能力采用比较分析方法，通过失能老人长期照护财务需求与各供给主体的负担能力比较来分析各主体的供给能力。另一种主要采用基金供需均衡法来研究长期照护保险制度各主体的财务负担能力。多元主体融合的核心是要建立以政府为主导的财政融资机制，还要实现以市场、家庭为载体的私人融资机制和以社会组织为载体的社会融资机制的融合。而政府为主导的财政融资机制的抓手是通过建立长期照护保险制度，对失能老人长期照护的财务风险在全体投保人之间进行分担，化解绝大多数失能老人长期照护财务损失，需要研究长期照护保险制度的筹资能力。目前，国际上研究失能老人长期照护保险财务供需均衡的方法主要有曼联方法、减量表模型和多状态马尔科夫（Markov）模型等三种方法。曼联方法通过大样本抽样调查得到失能者的年平均照护时间，以此推估失能者照护所需要的费用和保险定价。减量表模型将护理服务等级运用到模型之中，并假设随着时间推移，不同照护等级的人群存在相互转移概率。多状态马尔科夫模型与曼联方法不同，该方法是在研究确定转移概率的基础上计算长期照护费用和保险准备金，这种方法在理论上比较先进，国外的研究成果也比较多。但是，多状态马尔科夫模型的运用需要一定的条件，必须要有大量的长期照护统计数据库，而目前中国还没有这方面相关数据的收集；其次，多状态马尔科夫模型计算比较复杂，要运用到矩阵相乘、迭代运算，不易实现。因而在中国运用多状态马尔科夫模型来确定长期护理保险费用较困难，缺乏研究的基础。因而本书中主要将曼联方法与国际劳工组织（ILO）、国际社会保障协会（ISSA）向全世界卫生保健领域推广的卫生筹资的建模思路（ILO筹资模式）结合，采用基金供需均衡法构建失能老人长期照护保险财务需求和财务供给精算模型，以此推估中国长期照护保险财务均衡的长期发展趋势，预测长期照护保险制度财务供给能力，即根据当年失能老人长期照护的潜在财务需求来预测当年长期照护基金需求量，通过财务供给制度设计来确定财务供给的主体、财务筹资模式和待遇确定，以此确定要实现当年财务供需均衡的均衡费率，通过均衡费率分析供给主体财务负担能力。

（2）制度供给分析。在分析财务供给各主体的负担能力基础上，提出多元主体财务供给的融合，这种融合首先是各主体内部之间的整合，以实现资源的高效配置，其次是各主体之间通过政府制度创新和设计来达到融合状态。因而制度供给满足制度需求、实现财务供给主体之间的融合、满足失能老人长期照护财务需求，需要政府制度的创新与设计。所以制度供给包括三个层次。

第一个层次，在微观层面需要解决针对各财务供给主体的内部资源分散供给、缺乏合力的问题，提出各财务供给主体内部资源整合的制度设计。

第二个层次，在中观层面构建财务供给多元主体融合的核心。在研究分析长期照护保险制度的基础上，提出建立以政府为主导的长期照护保险制度为多元财务供给主体的核心。

第三个层次，在宏观层面对财务供给多元主体融合机制进行制度设计。搭建财务供给多元主体融合架构和融合模式，包括制度供给主体之间责任和边界的划分，制度供给主体之间的衔接，主体融合内在动力、外部条件和政策支持等，以及多元主体融合模式的选择。