第三节 概念界定

一 失能

失能是指意外伤害或疾病导致身体或精神上的损伤，导致生活或社交能力的丧失。失能老人是潜在的需要长期照护的人口，失能的定义范围将影响到长期照护的财务供需，影响到长期照护的政策法律和服务体制。国际上通常将失能（Disability）定性为一个人因年迈虚弱、残疾、生病、智障等而在日常生活中主要活动能力或生活能力的丧失或受限，是个体健康测量的重要指标。但是失能是引起一种或一种以上功能丧失或者损害的状态，失能者可能不止一种失能，同一失能症状在不同个体的表现程度也有差别，这就给失能程度评估带来了一定的难度，需要对失能状况的评估从基本概念量化到明确的测量指标，并且对不同个体失能各项指标严重性程度进行量化界定。为了确保评估的可操作性、可信性，对其测量的内容界定至关重要，它是长期照护费用、成本确定的基础。

从量上具体来评估失能状况方法较多，一些文献或者实践通常从生理、心理和社会三个层面来评估失能状况，评估的工具主要分为“功能性评估”和“认知评估”两种。“功能性评估”主要有基础性日常生活活动（Activities of Daily Living，ADL）和工具性日常生活活动（Instrumental Activities of Daily Living，IADL）两种，其中ADL慢性功能障碍表示基本自我照顾能力受限，需要他人提供“个人照顾”（Personal Care）服务的协助，由于此类功能障碍来自慢性疾病的后遗症，其和照护（Nursing）服务的需要有很强的关联性，所以常以照护服务的需要表示，评估的工具主要有柯氏量表（Katz Index）、巴氏量表（Barthel Index）等。柯氏量表由Katz在1959年提出并于1976年修订，评估失能者日常生活中独立完成穿衣、吃饭、洗澡、上厕所、室内走动、上下床等6项活动受限程度。

巴氏量表是由美国巴尔的摩（Baltimore）市州立医院物理治疗师巴希尔（Barthel）1955年应用于测量住院中复健病患的进展状况，1965年巴氏量表公开发表在医学文献上，自此巴氏量表就被广泛的应用，它主要从进食、轮椅与床位间的移动、个人卫生、上厕所、洗澡、行走于平地上、上下楼梯、穿脱衣服、大便控制和小便控制等10项活动评估失能者受限程度并加以量化。巴氏量表共分为5个等级：0～20分属完全依赖；21～60分属严重依赖；61～90分属中度依赖；91～99分属轻度依赖；100分则完全独立（见表1-3）。

表1-3 巴氏量表（Barthel Index）评估项目及分值量化表

表1-3 巴氏量表（Barthel Index）评估项目及分值量化表-续表

IADL功能障碍表示日常生活必需的家务活动受限程度，需要给予社会服务（Social Services）方面的生活照顾，其评估工具有Lawton-IADL、OARS-IADL等，其评估的内容主要包括上街购物、外出活动、食物烹调、家务维持、洗衣服、使用电话的能力、服用药物和处理财务能力等8项并给予分值量化，各项分值2～4分不等，总分24分，分值越低则代表失能程度越严重（见表1-4）。ADL、IADL这两类指标是目前最常用的长期照护保险对象确认和评估的手段。一般情况下，完成IADL要比完成ADL困难，IADL的要求远高于ADL。

失智人口的持续增加，认知评估量表的发展也越来越受到重视，目前主要以简短操作心智状态问卷（SPMSQ）与简易心智状态量表（MMSE）最为常用。

对于由功能障碍和认知障碍而形成的失能老人是不是都是长期照护的对象，目前争论较大。本书将失能界定为功能障碍，而功能障碍以ADL中最为常见的、最核心的独立完成吃饭、穿衣、洗澡、上厕所、室内走动、上下床等6项活动受限程度作为评估失能程度的依据，这个指标能够很好地描述失能者的功能损失情况。对于一些不必每天做，但对一个人独立生活却很重要的活动，例如，洗衣、做饭、理财、户外活动等日常工具性生活活动能力（IADL）功能障碍，本书未列入功能障碍的考量范围，主要考虑到两方面原因，一是因为这些活动是个人用以应付环境需要的一些适应性活动，并不一定是生活必需的活动；二是考虑到长期照护制度在中国的推进还有很大的阻力和障碍，因而可以采取先易后难的策略，实行分步实施战略，优先解决生活中最常见、最基本的生活功能风险损失的财务赔付，待条件成熟时再逐步将工具性日常生活活动和认知障碍风险损失财务赔付纳入制度范围内。

处于所有年龄段的人口都有失能的可能性，失能并不是老年人特有的风险，然而老年人由于身体器官的老化、衰竭，慢性病及意外伤残等，失能的概率要高于年轻人，因而本书的对象主要界定为风险发生概率较大的老年人口。当然，各国对老人概念的界定也有差别，老人是一个年龄定义，有的国家把65岁及以上的人口作为老人，也有的国家把60岁及以上的人口作为老人，本书根据国际上的习惯，将65岁及以上的人口界定为老年人，以适应中国即将延迟退休年龄的需要，也便于制度在进行国际比较时口径一致。

表1-4 工具性日常生活活动（IADL）评估项目及分值量化表

表1-4 工具性日常生活活动（IADL）评估项目及分值量化表-续表

二 长期照护

国内对LTC的翻译和解释不尽相同，目前较常见的有“长期照护”“长期护理”“长期照料”“长期照顾”等，似乎“长期照护”、“长期照料”和“长期照顾”偏向于日常生活的照料，“长期护理”偏向于医疗疾病护理，而日本则翻译为“长期介护”一词，其实，这些翻译仅仅是语言表述习惯，并没有实际意义上的差别。当然，一些专业权威机构以及学界对长期照护概念的范围界定是有差别的。

OECD（经济合作与发展组织）将长期照护定义为在长期生活中的许多方面需要帮助的人，例如日常生活活动（ADL）中洗澡、穿衣、上下床，通常由家庭、朋友和低技能的护理人员或护士来完成。长期护理可在家庭、机构或日托机构进行，由公共、非营利或营利性服务提供者提供，服务从报警系统到全天候个人护理。^[13]

美国医疗保险协会（HIAA）认为长期照护是指在一个较长的时期内持续地为患有慢性疾病（Chronic Illness）譬如早老性痴呆等认知障碍（Cognitive Impairment）或处于伤残状态下即功能性损伤（Functional Impairment）的人提供的照护。这种照护包括医疗服务、社会服务、居家服务、运送服务或其他支持性的服务。这些服务可以由不需付钱的家庭成员或朋友等非正规照护人员（Informal Caregivers）提供，即所谓非正规照护，也可由受过专业培训并持有执照的专业正规医护人员（Formal Caregivers）提供，即所谓正规照护，这种照护可以在家中提供也可以在社区或专业机构中提供。长期照护与传统健康照护有显著的区别，传统健康照护主要目的是治愈疾病或保全生命，而长期照护的目的是对慢性疾病或丧失日常生活的能力（ADL）进行恢复和修补并使不利降至最小化。^[14]

世界卫生组织（WHO）将长期照护定义为由非正规护理者（家庭、朋友或邻居）和专业人员（卫生和社会服务）进行的护理照料活动体系，以保证那些不具备完全自我照料能力的人能继续获得个人喜欢且质量较高的生活方式，获得最大程度的独立、自主、参与、个人满足及人格尊严。^[15]

戴卫东认为长期照护服务不仅包括日常生活照料，而且包括医疗保健（Health Care），在护理服务过程中还要注重对老年人的心理和精神慰藉（Psychological Comfort）。虽然我国目前的养老保障还是以经济保障为主，服务保障仍处在起步阶段，但是精神保障或心理慰藉随着社会的进步和国民生活水平的提高会越来越受到重视。^[16]

总的来说，长期照护内涵有狭义与广义之分。狭义的长期照护仅仅包括日常生活照护和医疗照护，而广义的长期照护还包括失能老人的精神慰藉，以及其他一些支持性的照护服务。本书所指的长期照护主要是狭义的长期照护，主要集中在日常生活照护服务、医疗照护方面各方财务供给主体所需的失能老人长期照护财务供给。

三 长期照护财务需求与财务供给

就经济学意义而言，长期照护财务需求是指长期照护服务需求方在一定的价格水平下愿意并且能够购买的照护服务数量，即消费者购买长期照护服务所支付的货币量。同理，长期照护财务供给是指长期照护供给主体在一定价格水平下愿意并且能够供给的长期照护财务量。在不同的情境下，长期照护财务需求和财务供给的具体内涵会有所不同。

长期照护财务需求。在不同的市场价格水平下，消费者因为自身财务状况所能购买的长期照护服务数量不同。当长期照护服务价格超出消费者的承受范围时，消费者会减少对长期照护服务的购买。失能老人会根据自身的财务状况购买在其承受范围内的长期照护服务，以满足自身的基本长期照护需求。这也意味着在长期照护服务市场上，失能老人的长期照护需求满足程度不同，市场提供并为失能老人所购买的长期照护财务需求与失能老人理想状态下的长期照护财务现实需求不一致，后者大于前者。消费者因自身财务不足无法购买充足的长期照护服务，也透露出如果仅仅凭借失能老人个人与家庭的财务支出，在市场机制下失能老人的长期照护需求是无法得到真正满足的。必须借助各方力量，扩大长期照护财务供给来源以满足日益增长的失能老人财务需求。本书中将失能老人财务需求界定为维系失能老人基本生活所必需的日常生活照料服务及医疗护理所需要的财务数量。

长期照护财务供给。长期照护财务供给是失能老人长期照护的责任主体对失能老人所需的日常照料服务和医疗护理等所需财务费用的供给。本书中的长期照护财务供给从不同财务供给主体出发研究单个主体财务供给能力，这里的财务供给一方面是失能老人长期照护财务需求的经济赔付，另一方面又是失能老人长期照护的制度供给。

四 长期照护财务供给多元主体

福利多元主义的核心理念是分权与参与，主张福利的筹集、提供要由不同的部门共同参与，减少国家干预，强化家庭、市场、社会组织的作用。福利多元主义理论同样适用于失能老人长期照护领域，长期照护财务供给责任应由政府、家庭、市场、社会组织共同承担。

政府。占据主导地位，统筹规划全局。在失能老人长期照护中的财务供给方式包括财政直接出资、国家优惠补贴以及一定的长期照护服务软硬件投入。

家庭。为情感承载，长期照护责任主体。即使是在家庭照护功能弱化的当今社会，家庭照护依然是长期照护中最原始、最无法分割的一部分。不仅仅能进行长期照护财务供给，更可以为失能老人带来其他财务供给主体不具备的精神慰藉，以满足失能老人长期照护多样化需要。

市场。营利性产品与服务的提供者。通过商业长期照护保险、机构养老与其他营利性养老产业，在保证自身利益的基础上通过竞争性产品的供给以降低产品价格，间接为失能老人长期照护提供财务支持。

社会组织。社会力量的整合。社会组织的存在纷繁复杂、形式各异，可以根据不同的标准对其进行不同的分类，根据组织是否营利和是否具有竞争性为标准，将组织分为四类，即竞争性营利组织、竞争性非营利组织、独占性营利组织和独占性非营利组织。本书中所指的社会组织主要指非营利组织和志愿组织。社会组织的财务供给包括社会捐赠和慈善事业捐助、利用公益性机构提供财务支持，充分利用社会闲散资源，为长期照护财务供给搭建平台。