三、本次调查的主要发现和政策建议

（一）进展与成效

1.医疗卫生服务体系得到加强，居民卫生服务可及性提高

（1）居民看病就医更加便捷：

十八大以来，随着医药卫生体制改革深入推进，卫生投入持续增加，卫生资源配置逐步优化，卫生服务体系不断完善。截至2018年底，全国每千人口卫生技术人员数为6.82人，比2013年5.31人提高28.4%；每千人口拥有6.04张病床，比2013年的4.55张提高32.7%，已达到了卫生服务体系规划目标的要求。

与五年前相比，城乡居民卫生服务利用可及性增强，居民看病就医越来越方便，农村地区尤为明显。调查显示，2018年89.9%的家庭到达最近医疗点的时间在15分钟以内，比2013年提高5.9个百分点。农村地区、西部地区提高幅度更加明显，农村居民在15分钟及以内到达最近医疗点的比例提高到87.6%，比2013年提高7.4个百分点；其中西部农村居民提高到82.6%，比2013年提高13.5个百分点。

居民住院平均等候时间约为1.5天，农村地区住院平均等候时间为1.3天。从需求侧反馈看，居民常见病多发病的就诊住院不难。

（2）医疗服务利用量显著增加：

五年来，随着医疗保障水平稳步提高以及卫生服务体系建设不断推进，居民医疗服务需求继续得到释放，医疗服务利用水平明显提高。调查显示，居民两周就诊率为24.0%，高于2013年的13.0%。以此推算2018年全国总诊疗人次数为87.0亿，这与2018年机构报告数据总诊疗人次数83.1亿所反映的服务利用继续增加的趋势一致。两周就诊的病伤中，88.2%的患者在两周内到医疗机构就诊或遵医嘱持续治疗，比2013年提高3.6个百分点；10.1%的患者自我医疗；有1.8%的患病者未接受任何治疗；因经济困难而未能接受任何治疗的患者占两周患病人数的0.6%。居民年住院率为13.7%，比2013年的9.0%增长4.7个百分点。

（3）分级诊疗制度建设成效显现：

一是医联体建设在双向转诊中发挥作用。转院的住院患者中，46.9%为医联体内转院，高于其他转院方式。医联体内转诊比例，城市略高于农村，城市地区东部略高于西部、远高于中部地区。二是住院患者流向略有变化。在地市级大型医院住院患者的比例由2013年的25.2%下降至2018年的23.5%。三是县（区）级医院能力增强。县（区）级医院两周病伤首诊占比由2013年的16.9%增长至2018年的19.5%，而省市级医院两周病伤首诊占比变化不大。四是家庭医生签约服务逐步推进。15岁及以上人口自报家庭医生签约率为43.8%，西部农村地区达到61.0%。65岁及以上人口家庭医生签约率为54.8%，高于其他年龄组。在选择各类机构就诊的原因中，因家庭医生签约服务而选择社区卫生服务站和中心就医的患者分别有6.5%和2.9%。

总体看，分级诊疗制度实施效果显现，2018年，87.0%的居民在县域内医疗机构就诊，农村居民在县域内医疗机构就诊的比例已达90%以上。居民主要医疗服务需求基本上能在县域内得到解决。

2.基本公共卫生服务得到加强，重点人群健康管理改善

（1）儿童及青少年健康服务覆盖处于较高水平：

5岁以下儿童预防接种建卡率稳定在99%以上；54.8%的18岁及以下儿童青少年近一年接受过各类健康体检；腹泻、肺炎等儿童常见疾病得到较好的治疗。

（2）孕产妇健康管理与服务持续提升：

调查发现，产前检查率达到99.2%，5次及以上产前检查率从2013年的69.1%提高到2018年的88.2%，产后访视比例从2013年的64.2%提高到2018年的74.6%；住院分娩率达到98.6%，在保持较高水平的基础上，比2013年略有增加。

（3）重点慢性病患者管理不断规范：

调查显示，自报高血压、糖尿病患者3个月内获得随访的比例分别为73.8%、70.5%，12个月内获得4次及以上随访的比例分别为55.3%、51.4%，在基层医疗卫生机构随访的分别占91.5%、86.2%，患者在随访中能够得到血压、血糖测量、用药及病情询问和生活方式指导等服务，高血压、糖尿病等慢性病患者的管理得到强化和规范。

（4）老年人基本公共卫生服务利用率较高：

在调查的60岁及以上老年人中，52.9%的老年人有签约的家庭医生，65岁及以上老人做过健康检查的比例达到66.2%，60岁及以上老年高血压患者、老年糖尿病患者12个月内接受过随访的比例分别为76.1%、72.6%。

（5）居民的健康行为向好的方面转变：

居民吸烟比例呈现下降趋势。调查显示，15岁及以上人口自报吸烟率为24.7%，比2013年降低0.9个百分点。吸烟者吸烟量略有减少，吸烟者的日均吸烟量为16.7支，比2013年降低0.3支。

（6）有意识的体育锻炼比例提高：

2018年49.9%的15岁及以上人口自报能够有意识地参加体育锻炼，比2013年提高22.1个百分点；城市地区为60.4%，农村地区为37.8%，无论城市还是农村，参加体育锻炼比例均较2013年大幅提高。

3.居民基本医疗保障水平稳步提高，不同保障类型水平差距缩小

（1）人均筹资水平大幅上升：

城镇居民基本医疗保险从2013年的400元增加到2017年的798元，增长近1倍；新型农村合作医疗（简称新农合）人均筹资水平从2013年的371元增加到2018年的655元，增长76.5%。

（2）基本医疗保险参保率显著提高：

2003年启动的新农合和2007年开展的城镇居民基本医疗保险，使得政府主导的医疗保障制度覆盖面迅速扩大，到2018年，调查人口的社会医疗保险的参保率已达到97.1%，其中低收入人口参保率达到97.9%。

（3）基本医疗保险补偿水平进一步提高：

2018年住院实际报销比达到55.4%，其中，城镇职工基本医疗保险住院实际报销比为67.5%，城乡居民基本医疗保险（含新农合）住院实际报销比为54.6%。

（4）低收入人口疾病负担明显减轻：

低收入人口住院费用报销比为64.2%，高于全人群的55.4%；低收入人口实际报销比，较2013年的53.3%提高10.9个百分点，提高幅度高于全人群。低收入人口因经济困难导致的需住院未住院的情况在逐步减少，2013年为17.6%，2018年下降到16.0%。

4.医疗费用增长趋缓，费用增幅得到控制

（1）次均住院费用增幅趋缓：

2018年调查显示，城乡居民次均住院费用为10 023元，城市地区高于农村地区。经价格指数调整后，2013—2018年次均住院费用年均增长率为1.4%，其中城市地区年均增长1.1%，农村地区年均增长2.1%。次均住院费用的增长幅度低于同期居民可支配收入的增幅，且低于2008—2013年次均住院费用年均增长率（8.2%）。

（2）患者自己要求出院的比例明显下降：

2018年住院患者中自己要求出院的比例为11.6%，比2013年的25.2%降低13.6个百分点，农村住院患者中自己要求出院的比例降幅更为明显，从2013年的28.1%降至2018年的13.4%，降低14.7个百分点。未遵医嘱出院患者中，因花费太多而提前出院比例从2013年的12.5%降至2018年的9.3%。

5.患者对医疗卫生服务满意度有所提高，就医体验改善明显

（1）患者对门诊和住院服务满意的比例有所提高：

门诊患者对就诊总体情况满意比例为80%，较2013年提升3.5个百分点。对就诊机构环境、医护人员态度等方面满意的比例，农村改善高于城市。住院患者对总体情况满意的比例为75%，较2013年提升7.8个百分点。

（2）患者对医疗费用的感受持续改善：

认为就诊费用不贵的比例为39.3%，比五年前提高5.8个百分点，城市和农村分别提高8.5、3.4个百分点；认为住院费用不贵的比例为28.5%，比五年前提高5.6个百分点，城市和农村分别提高5.0、6.1个百分点。

6.医疗服务利用公平性改善，低收入人口卫生需求得到进一步满足

（1）城乡之间卫生服务利用差距缩小：

农村居民的医疗服务利用增长速度快于城市居民。2018年，农村居民的两周就诊率和年住院率分别为24.8%和14.7%，均略高于城市居民的23.2%和12.9%，而在2013年的调查中，农村居民的服务利用率低于城市居民。

（2）低收入人口卫生服务利用率进一步提升：

调查发现，低收入人口2018年的两周就诊率为29.7%，比2013年提高11.9个百分点；年住院率为20.8%，比2013年提高8.3个百分点，无论是医疗服务利用水平还是增长幅度均明显高于全人群，低收入人口没有因为收入较低而减少对医疗服务的利用。

（3）不同人群医疗保障水平差距缩小：

2003年新农合建立之初，城乡之间住院报销比的差距为28个百分点，到2018年缩小至4.5个百分点；不同医疗保险（简称医保）类型的报销水平也逐渐接近，2008年城镇居民医保建立之初与城镇职工医保的报销比相差23个百分点，到了2018年两者相差12.9个百分点，反映不同人群保障水平差距减小，居民医保公平性进一步改善。

（二）问题与挑战

1.人口老龄化给卫生服务供给体系带来挑战

我国正处于快速的老龄化阶段。2018年末60岁及以上人口为2.49亿，占总人口的17.9%。据联合国经济与社会事务部预测，到2050年我国60岁及以上老年人口数将达到4.79亿，占总人口数的35.1%，中国将成为全球老龄化最严重的国家之一。

老年人口卫生保健服务需求增长迅速。2018年调查显示，60岁及以上老年人口慢性病患病率为59.1%，比2013年增加8.9个百分点；老年人口多病共患情况较为严重，23.8%的60岁及以上老年人口同时患有2种及以上慢性病，比2013年增加7.6个百分点。按照2018年老年人口数测算，2018年老年人口中慢性病患病人数达到1.47亿，2种以上慢性病患病人数 5 926.2万人，3种及以上 1 867.5万人。老年人口卫生服务利用水平也有所提高，占总人口数17.9%的老年人口，就诊人次占总就诊人次的45.3%。老年人口的增加，给现有卫生服务体系带来巨大压力，如果按2030年老年人口3.98亿，以2018年调查两周就诊率推算，2030年60岁及以上老年人就诊人次将达到41.5亿人次，相当于2018年全国总就诊人次（83.1亿）的50%，即2018年现有的卫生资源一半将用于老年人口的医疗服务。

2.城乡居民慢性疾病患病率持续上升

（1）我国慢性病患病人数快速增加，并呈现出一些新的趋势：

2018年调查显示，15岁及以上居民慢性病患病率为34.3%，与2013年相比，增加9.8个百分点，农村慢性病患病率增长幅度大于城市，农村慢性病患病率已经超过城市慢性病患病率。各年龄组慢性病患病率均有所上升，需要关注的是15～24岁和25～34岁组青壮年人群慢性病患病率（3.7%，7.1%）为2013年（1.4%，3.8%）的两倍左右。2018年，慢性病患病率最高的五种疾病是高血压（18.1%）、糖尿病（5.3%）、椎间盘疾病（3.0%）、脑血管病（2.3%）和慢性胃肠炎（2.0%）；与2013年相比，心脑等循环系统慢性病患病率增加近40%，且农村增幅超过城市。一方面，由于慢性病防治等重大公共卫生项目和国家基本公共卫生项目的实施，早诊早治工作的覆盖面在不断扩大，居民慢性病患病知晓率不断提高；另一方面，随着深化医药卫生体制改革的不断推进，公共卫生和医疗服务水平不断提升，慢性病患者的生存期也在不断延长。随着人口总量和老年人口数的增长，慢性病患者数量的不断增加，我国面临的慢性病管理的任务越来越艰巨，慢病防治的形势越来越严峻。同时，农村人口、青壮年人口慢性疾病患病率的快速增长也是我国面临的新的人群健康问题。

（2）不健康的生活方式是影响慢性病发生、发展的重要因素：

本次调查显示，慢性病主要行为危险因素控制有所改善，比如参加体育锻炼人数大幅增加、吸烟率有降低趋势，但是饮酒率、超重和肥胖率较五年前有所增加，18岁及以上人口自报超重和肥胖率从2013年的30.2%增加到37.4%。吸烟者年龄低龄化，15岁及以上吸烟人口开始吸烟的平均年龄为21.1岁，比2013年减小0.3岁。本次调查15岁及以上人口吸烟率为24.7%，按2018年15岁及以上人口数11.5亿计算，约有2.8亿的烟民，占全世界吸烟者总数的近三分之一。我国疾病负担研究结果显示，高收缩压、吸烟、高钠饮食、环境颗粒物污染是导致2017年死亡和伤残调整生命年（DALYs）的四大风险因素。如何针对我国慢性病患病的新趋势和重要危险因素特点完善我国慢性病的防控策略，是我们面临的重要挑战。

3.卫生服务供给的结构性矛盾依然存在

一是应对慢性病高发的公共卫生服务体系建设仍显滞后，特别是针对高血压、糖尿病等常见慢性病的干预体系尚未真正有效地实现全覆盖，慢性病年轻化的趋势与基本公共卫生服务供给之间的不平衡有加剧趋势。二是应对人口老龄化的卫生健康服务供给短缺，老年医疗服务能力亟待提高，涵盖老年人口医疗与康复、护理与长期照护等不同类型服务的整合型医疗服务体系有待进一步完善。三是医疗卫生体系供给侧结构性改革有待进一步加强，居民对高层级医院的医疗服务利用有增加趋势。调查发现，与2013和2008年调查结果相比，居民在县（区）级以上医院就诊的比例上升，在社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等就诊和住院的患者比例有下降趋势，基层医疗卫生机构基本医疗服务能力亟需加强。

4.医疗卫生费用的合理控制依然面临挑战

新医药卫生体制改革以来，尤其是近五年，针对“看病难、看病贵”问题，控制医疗费用不合理增长，采取了多方面措施。本次调查显示，医疗卫生费用不合理增长得到一定控制，群众就医经济负担的感受有所改善。但医疗卫生费用的快速增长仍是我国面临的重大挑战。如前所述，在快速老龄化和居民健康需求不断提升的双重压力下，服务利用快速增加，这种情况可能会推动医疗卫生费用的继续增长。其次，尽管医疗保障水平不断提高，医药卫生体制改革在消除以药补医、以耗材补医等方面采取了一系列措施，但诸多因素客观上促使医疗费用会继续自然增长。从调查患者感受来看，门诊和住院患者不满意的首位原因仍是“医疗费用高”，占比分别达到39.5%和33.2%；因此，如何通过继续完善相关政策来控制“过度医疗”，以及如何通过“保质量、挤水分”的改革措施遏制医疗费用不合理的增长，并最终形成医疗卫生保障与医疗卫生服务体系持续、健康、协调发展的格局，使患者看病就医获得感不断提升，是摆在我们面前紧迫而艰巨的任务。

5.公共卫生服务体系亟需进一步加强

2016年，国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》提出，为实现“全民健康”目标、“要把握健康领域发展规律，坚持预防为主、防治结合”。预防为主，意味要承担重大疾病特别是传染性疾病和慢性疾病双重的疾病预防控制任务。应该说，自新中国成立，尤其是2009年启动的新一轮医药卫生体制改革以来，我国的公共卫生服务体系在保障全民健康、提升健康水平、应对传染病等突发公共卫生事件上起到了关键作用。但存在进一步提升的空间。首先，公共卫生和临床医疗之间资源配置存在不均衡问题。我国现行的医疗服务模式还是以医疗机构为主导，长期以来，尽管各级政府公共卫生支出绝对数始终在增长，但增长速度持续低于财政支出的增长速度，占财政总支出的比重呈下降趋势。其次，公共卫生服务体系人才缺口较大，人才队伍发展乏力。其三，公共卫生服务体系的应急处置能力和协调性不足。这严重影响到我国疾病控制工作中的应急处置能力和效率。

（三）政策建议

1.从供给侧和需求侧共同发力，应对慢性疾病不断增加的挑战

一是坚持从“以治病为中心”向“以健康为中心”的理念转变，把“将健康融入所有政策”落到实处；推动实施健康 中国行动，掀起针对慢性病的新时代群众性卫生健康行动，人人建立健康的生活方式，努力实现“政府牵头、社会参与、家庭支持、个人负责”的健康中国实践格局，引导形成个人管理自己健康的责任意识。

二是推进医药卫生领域供给侧改革。以人为本，改善供给结构，增加有效供给，使供给更加有效地服务于人的健康。首先，促进疾病预防控制中心与基层医疗卫生机构有机融合，共同探索健康管理有效模式。注重以健康结果为导向，因地制宜针对城市和农村开展常见慢性病的公共卫生干预和综合指导，精准施策。其次坚持以基层为重点，补基层供给短板，提高基层服务能力。重点提高基层服务质量，通过基层有效、常态化的卫生健康服务维护群众的健康。努力推动实现小病、常见病在基层，大病到医院，康复回基层的目标。

2.积极应对人口老龄化，因地制宜开展老龄化健康保障服务

完善相关筹资补偿机制，加快建立适应新形势的老年健康服务体系。一是加强健康服务体系的规划和建设。按照《“健康中国2030”规划纲要》，立足全人群和全生命周期，提供公平可及、系统连续的健康服务。二是建立动态调整、多方共担的筹资机制。三是针对老年人多病共患、失能、长期护理与照料、安宁疗护等需求，加强长期护理人员队伍建设，引导社会力量增加健康、养老等服务供给。四是加强健康干预措施的评估，筛选对老年人口慢性病更加有效的干预项目，纳入基本公共卫生服务或医保报销。五是利用信息化技术助力老年人健康管理。将信息化和人工智能等信息技术发展的成果应用于老年人健康管理体系的建设中，有效提升老年人健康管理的效率和效果。

3.加快实施分级诊疗制度，推进整合型卫生健康服务体系的建设

一是推动以基层能力提升为核心的综合改革。通过医联体建设、优质资源下沉、远程医疗等形式提高基层服务能力。推进基层分配制度改革，加强对基层医务人员激励机制建设，体现多劳多得，调动基层人员积极性。支持基层探索更多原创性、差异化的改革，提升特别是农村地区的基层医疗机构基本医疗服务能力。推进个体诊所试点，增加基层优质医疗资源总量。加快推进县级医院服务能力提升工程，再推动500家县医院和500家县中医院达到三级医院能力与水平。

二是推进整合型卫生健康服务体系的建设。采取综合措施提供全生命周期、健康全过程的健康管理服务，提供包括预防保健、医疗康复、长期护理、临终关怀在内的整合型一体化健康服务，形成有效整合的全链条服务体系。加快推进100个试点城市医联体网格化布局管理、500个县域医共体建设，引导优质医疗资源下沉，带动医疗服务能力提升。

4.以健康为中心，坚持预防为主，切实降低居民医药经济负担

面对人口老龄化、非传染性疾病、新发传染病的出现以及医疗卫生保健费用的增长带来的挑战，今后应侧重于加强预防工作，提高卫生健康各方面工作的质量，以人为本，改善人民的健康条件。一是加强医防融合机制建设。专业公共卫生机构、基层卫生机构通力协作，切实做好预防工作，让居民少得病、晚得病、得轻病，减少医疗费用的发生。二是切实压低医疗费用。推进“三医联动”，降低医疗成本和患者负担。推进医保支付方式改革，建立起在保证医疗服务质量的前提下医院的激励机制，减少大医院提供普通门诊和住院服务的动力；医联体内推进医保按人头付费，建立以健康为中心的激励机制，形成医疗服务和公共卫生服务的同向激励，为医院进一步控制成本创造条件。三是有效利用医保资金。在医保筹资水平增幅有限的情况下，提高补偿比，减轻人民群众就医经济负担。

5.全面加强公共卫生体系建设，提高疾病预防控制能力

党的十九届四中全会提出“强化提高人民健康水平的制度保障”的要求，将加强公共卫生服务体系建设、及时稳妥处置重大新发突发传染病作为治理体系和治理能力现代化的重要目标和任务。要真正落实“预防为主”的卫生健康工作方针，全面加强公共卫生体系建设。一是要加强公共卫生领域法治建设，完善立法保障。二是要改革完善疾病预防控制体系，精准防控，在理顺体制机制、明确功能定位、提升专业能力等方面进行改革和完善。三是要在卫生健康服务体系建设上，注意加强公共卫生和临床医疗之间的业务融合。四是要加强对疾病预防控制各环节公共财政经费的投入保障。五是要高度重视公共卫生人才队伍建设，提升能力水平。