- 产科危急重症病例解析
- 周容主编
- 10字
- 2025-03-14 21:49:37
第二章 早产及相关问题
病例2-1 孕28周前宫颈管缩短
【病史】
患者陈某，31岁，G1P0。因“停经23+6周，B超提示宫颈管缩短2+小时”入院。
患者此次妊娠系体外受精胚胎移植术后（因输卵管阻塞），移植胚胎2枚，存活1枚，据胚胎移植时间核实孕周23+6周。孕期外院建档产前检查，无异常。入院2+小时前我院腹部超声提示疑宫颈管缩短，遂经阴道超声（transvaginal ultrasound，TVUS）测量宫颈管提示：孕妇宫颈内口开大，呈“U”形，内口间距3.3cm，深度3.3cm，宫颈管闭合段宫颈长0.5cm。患者无腹痛，无阴道流血、排液及分泌物增加等不适。
入院查体：T 36.3℃，HR 93 次 /min，R 20 次 /min，BP 114/76mmHg。腹部膨隆，宫底平脐，宫体无压痛，未扪及宫缩，胎心率145次/min。消毒后窥视阴道，阴道通畅，其内见少量白色分泌物，无异味，未见流血、排液；宫颈外口闭合。扪及宫颈位后，质软，宫颈管消退90%。
辅助检查：血常规、凝血功能、尿常规、肝肾功、白带常规结果正常，降钙素原0.04μg/L。产科超声提示胎方位为枕右前（ROA），胎儿双顶径6.4cm，股骨长4.3cm，头围23.2cm，腹围19.8cm，估计胎儿体重697g；羊水深度5.3cm，胎盘位于子宫前壁，0级，胎盘厚约2.8cm；胎心率147次/min，节律齐；胎动可见。脐动脉血流未见异常；双侧附件区未见确切占位。
【诊治思路】
1.诊断及诊断依据
（1）宫颈管缩短：
孕23+6周，患者无腹痛、腹胀，腹部查体未扪及宫缩，TVUS检查提示宫颈内口开大，呈“U”形，内口间距3.3cm，深度3.3cm，宫颈管闭合段宫颈长0.5cm，小于2.5cm。
（2）G1P0，23+6周宫内孕，ROA，单活胎，待产：
G1P0，据胚胎移植时间核实孕周无误。未扪及宫缩，胎膜未破，B超提示宫内单活胎。
2.处理
总原则：排除潜在感染，监测宫缩，经阴道使用孕激素，使用子宫托，警惕宫颈功能不全，必要时行宫颈环扎术。
在处理中，参照国内外指南及相关文献，提出以下几点建议。
（1）经阴道孕激素的使用：
在妊娠维持过程中孕激素至关重要，局部补充孕激素可降低子宫张力，对于早产高危因素者补充孕激素可降低其自发性早产的发生率。孕激素包括长效肌内注射己酸羟孕酮（国内暂无）、阴道黄体酮（包括凝胶、阴道栓剂、片剂）和口服黄体酮，其中阴道黄体酮避免了肝脏首过效应，子宫生物利用度高。Up To Date建议对于单胎妊娠、既往无早产史的短宫颈孕妇使用经阴道黄体酮。此患者既往无早产或晚期流产等病史，无宫颈手术史，TVUS检查提示宫颈管闭合段长0.5cm，为早产高危人群，故入院后给予200mg微粒化黄体酮阴道用药每日1次。
（2）子宫托使用：
子宫托是一种阴道支持装置，价格低，耐受性好，可徒手操作，常在盆腔脏器脱垂患者中使用。但目前对于孕妇使用子宫托疗效的研究结论不统一，其确切预防早产效果需进一步研究。此患者未使用子宫托。
（3）警惕宫颈功能不全，必要时行宫颈环扎术：
此患者入院时超声提示宫颈内口开大呈“U”形（代表宫颈管几乎完全消退），需警惕宫颈管进行性缩短及宫颈功能不全的发生。入院后监测患者无宫缩；宫颈分泌物培养、尿培养等结果阴性，复查血常规、降钙素原、白带常规等结果均正常；动态TVUS监测宫颈管长度。入院后第3天（孕24+2周），TVUS检查宫颈管提示：宫颈内口开大，呈“U”形，内口间距3.6cm，深度3.7cm，颈管闭合段宫颈长0.4cm。此患者是否行宫颈环扎术？现有指南指出，宫颈环扎术用以减少宫颈功能不全女性的妊娠丢失或早产情况。主要适应证如下。
1）基于产科史的宫颈环扎术（既往多次中期妊娠丢失和/或早产），手术可于孕前实施，孕期建议手术时间为孕12～14周。
2）基于TVUS检查的宫颈环扎术（单胎妊娠、既往有自发性早产史的孕妇，孕16～24周TVUS检查提示短宫颈）。
3）基于体格检查的宫颈环扎术（孕16～24周时窥视或指检发现宫颈扩张的宫颈功能不全女性；其中针对无宫缩且宫颈管扩张 ＞ 1cm，伴或不伴羊膜囊外凸出于宫颈外口者实施宫颈环扎术为紧急宫颈环扎）。
此患者尚未确诊宫颈功能不全，现有对无自发性早产史的短宫颈孕妇实施宫颈环扎术的研究数据有限，且孕24～28周分娩的新生儿死亡率及并发症发生率均很高，此孕龄阶段行环扎术意义如何无确切答案。在与患者及家属沟通交代目前循证医学证据及手术后可能发生的不良事件，如羊膜腔感染、流产、早产等风险后，患者及家属表示充分理解、知情并坚持要求行宫颈环扎术，遂于患者入院后第3日行经阴道宫颈环扎术，术后形成宫颈段长约1.5cm。术后继续给予200mg微粒化黄体酮阴道用药每日1次至孕37周。术后患者未出现明显宫缩及阴道流血、排液等不适，复查超声等无特殊，于入院后第5天出院。出院后定期产前检查，妊娠过程平顺，孕36周拆除宫颈环扎线，孕37+4周分娩自然发作，并经阴道顺利分娩一活婴。
【专家点评】
此患者诊治过程值得借鉴的方面主要有两点。
第一，掌握筛查宫颈管长度的时间。美国母胎医学学会指南推荐对单胎妊娠且既往有自发性早产史的妇女常规于孕16～24周经阴道超声测量宫颈管长度（GRADE IA）。有自发性早产危险因素但无既往史的单胎妊娠女性，一般在孕20周左右行宫颈长度筛查。辅助生殖技术受孕的妊娠自发性早产风险增加，故患者孕23+6周首次就诊时结合患者早产高危因素，在患者无确切腹痛病史的情况下行宫颈管长度测量，从而发现宫颈管缩短，争取治疗时机。
第二，此患者发现宫颈管缩短后仔细查体腹部未扪及宫缩，短宫颈给予阴道黄体酮治疗，完善检查排除潜在感染，动态监测宫颈管长度变化，监测宫颈管进行性缩短的情况下与患方充分沟通后行宫颈环扎术，环扎术后补充孕激素，适时拆除环扎线。但由于目前缺乏明确孕24～28周行宫颈环扎的循证证据支持，此患者宫颈环扎时机是否值得推荐有待研究。但对于早产高危人群、既往有自发性早产史或宫颈功能不全的孕妇，早发现、合理筛查值得推荐。
（何国琳 周 淑）