病例1-8　意外发现的双胎妊娠孕中期宫颈管缩短

【病史】

【诊治思路】

1.诊断及诊断依据

（1）双绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠：

①系胚胎移植术后妊娠，移植两枚鲜胚；②孕早期超声检查绒毛膜性提示双绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠。

（2）G₃P₀+2，19+3周宫内孕，双活胎，待产：

①根据患者胚胎移植时间核实孕周无误；②患者无腹痛，无阴道流血、排液等自觉不适。

（3）体外受精胚胎移植术后：

胚胎移植术后病史明确。

（4）高龄初产妇：

患者现35岁，既往无妊娠或生育史，系高龄初产。

2.处理

总原则：期待治疗，必要时择期行宫颈环扎术。

患者系双胎妊娠，孕中期常规超声检查提示宫颈管缩短（＜ 25mm），当前孕周下应采取积极期待治疗，充分沟通交代病情及相关风险，必要时择期行宫颈环扎术。双胎妊娠是早产的高危人群，关于双胎早产风险的筛查及子宫颈环扎手术的相关问题，可参考我国《双胎妊娠临床处理指南（2020年更新）》《双胎早产诊治及保健指南（2020年版）》和2019年加拿大妇产科学会（Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada，SOGC）发布的宫颈功能不全与宫颈环扎术临床实践指南。

（1）宫颈管长度作为双胎早产风险的筛查与预测手段的价值：

本例患者虽然既往无早产史，无吸烟及其他特殊妊娠并发症或合并症，但两次人工流产史可能是导致其宫颈管缩短的危险因素。患者常规产前检查时行阴道超声测量发现宫颈管进行性缩短，虽然尚未出现宫口扩张、自觉腹痛等其他异常，但仍需高度警惕早产风险。关于宫颈长度测量能否作为双胎早产风险的预测手段，国内外指南对此意见不一致。我国指南推荐，预测双胎早产应从14孕周开始，经阴道超声测量宫颈长度 ≤ 25mm和胎儿纤维连接蛋白检测阳性提示早产高风险。美国指南不建议在无临床症状的多胎妊娠妇女中使用经阴道超声检查宫颈长度、胎儿纤维连接蛋白筛查和家庭子宫监测等方法预测早产，并且认为宫颈管长度测量预测有临床症状的孕妇的早产风险，尚缺乏可靠的证据。昆士兰指南建议，若孕妇出现以下任一情况应及时评估。①经阴道超声测量宫颈管长度 ≤ 25mm；②胎儿纤维连接蛋白（fetal fibronectin，fFN）检测阳性，且 ＞ 50ng/ml；③规律宫缩和腹痛；④ 2～4 小时内宫颈发生变化；⑤宫颈口扩张，伴或不伴有腹痛；⑥其他母胎因素。

（2）宫颈环扎术在双胎中的应用：

本案例中患者出现不伴临床症状的宫颈管缩短，未达到宫颈管功能不全的诊断标准，无宫颈环扎术的绝对指征。尽管国内外指南一致认为，预防性宫颈环扎并不能避免双胎早产，但双胎妊娠孕妇若宫颈长度 ＜ 15mm或宫颈扩张 ＞ 10mm则可考虑宫颈环扎术。本患者既往有两次人工流产史，向其充分交代病情、指南意见、宫颈环扎术后相关并发症，包括出血、败血症、未足月胎膜早破、早产、宫颈处难产、经阴道分娩时宫颈裂伤等，患者及家属表示理解，签字后完成了宫颈环扎术。

（3）子宫颈环扎术后的监测和环扎线的拆除时机：

患者完成宫颈环扎术后，因出现不规律宫缩，采用了盐酸利托君注射液抑制宫缩，同时每日严密监测患者体温、心率、阴道出血等，术后第1天和第3天复查血常规及C反应蛋白监测血象变化。术后第3天患者病情平稳，无其他异常征象后出院，嘱门诊定期产前检查。关于患者环扎缝线拆除的时机，若后期门诊产前检查正常，无任何并发症的宫颈环扎线推荐在妊娠36～37周时拆除。若出现以下几种临床情况需提前拆除。①宫缩抑制剂无法抑制的早产临产，即宫口有扩张、出现有痛宫缩、阴道出血增加；②高度怀疑存在绒毛膜羊膜炎、败血症等感染直接证据；③若发生未足月胎膜早破，结合孕周及临床指征个体化处理，无保胎禁忌，暂不考虑拆除环扎线，在期待妊娠的过程中，出现感染征象、宫颈进行性扩张、腹痛、阴道出血等临床终止妊娠指征时再及时拆除。

【专家点评】

临床上常见双胎妊娠孕中期出现无症状的宫颈管缩短，宫颈环扎术在双胎妊娠中的应用也是产科医生权衡的重点。本案例中患者宫颈管1.4cm，既往有两次人工流产史，充分沟通环扎术后并发症等风险后进行环扎。环扎术后定期产前检查，可每周监测C反应蛋白等指标评估有无感染。若无特殊，可期待妊娠至36周拆除缝线。对于宫颈管缩短的保守治疗，尽管我国和美国指南均认为孕激素并不能降低自发早产的发病率，不建议肌内注射和阴道使用黄体酮预防早产，但加拿大指南推荐孕中期宫颈管 ＜ 25mm的双胎妊娠，可从16～24周起每日阴道用黄体酮400mg预防自发早产，34～36周停药。此外，由于缺乏可靠的循证证据，目前指南不推荐单纯使用宫颈托预防双胎早产。双胎早产风险管理重点仍在于高危因素筛查，包括孕妇基础状况（既往早产史、年龄、BMI ＞ 35kg/m2、种族、初产、吸烟、不规律产前检查、宫颈锥切术史）、妊娠合并症及并发症（胎膜早破、子痫前期、羊水过少、前置胎盘、妊娠合并糖尿病或高血压等）、复杂性双胎（绒毛膜性）。其中，既往早产史是国内外指南一致认为的独立危险因素。总之，双胎妊娠的早产风险评估及管理一定要注重个体化评估。

（张倩雯　龚云辉）