病例1-3　瘢痕子宫人工流产术中大出血——超声漏诊的切口妊娠

【病史】

【诊治思路】

1.诊断及诊断依据

（1）剖宫产瘢痕部位妊娠：

①患者平素月经规律，有停经史。②妇科检查示，外阴见大量血迹，阴道通畅，见大量暗红色血凝块及不凝血，宫颈光滑，宫颈口见少许活动性出血，子宫前位，2+月妊娠大，无压痛，双侧附件区未扪及明显异常。③辅助检查，超声提示宫腔查见孕囊6.0cm×3.3cm×3.1cm，囊内查见卵黄囊及胎芽，胎芽长约2.5cm，可见胎心搏动，胎盘附着于前壁、宫颈内口上方及后壁，覆盖面广，胎盘与前壁下段肌壁分界欠清，其与前壁下段肌壁间探及丰富血流信号，该处肌壁最薄厚约0.08cm，血hCG 207 431mIU/ml。④既往有剖宫产史。

（2）中度贫血：

血常规示 Hb 82g/L。

2.处理

总原则：双侧子宫动脉栓塞术后行超声监测下清宫术。

在该患者的诊治过程中存在较多需要特别关注的要点，参照国内外指南，特别是我国《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）》，列出以下注意点并给出参考意见。

（1）人工流产术中突发阴道大量出血，需警惕剖宫产瘢痕部位妊娠：

①该患者有停经史，10+天前阴道少量间断出血，彩超提示：宫内查见孕囊大小5.8cm×3.5cm×3.2cm，囊内查见卵黄囊及胎芽，胎芽长约2.3cm，可见胎心搏动。被当地医院误诊为正常早孕，因患者无生育需求，故终止妊娠，术中探查宫腔深度时出现大量活动性阴道出血。②人工流产术中出血多的常见原因有子宫收缩欠佳、妊娠滋养细胞疾病等。而该患者停经68天，术中探查宫腔深度时出现阴道活动性大量出血，再结合患者有剖宫产史，人工流产术中突发阴道大量出血或手术中出血量与普通人工流产手术出血量不相符时，应考虑该患者为剖宫产瘢痕部位妊娠，应重视病史的询问。

（2）如何评估转诊时机：

①该患者1+小时前于当地医院行人工流产，术中探查宫腔深度时出现阴道活动性大量出血，当地医院无法行介入手术即双侧子宫动脉栓塞术，且血源不充分，遂暂停手术，急诊转至我院。患者入院时阴道仍有活动性出血，且生命体征不平稳，此时转诊欠稳妥。②转诊时的注意事项：转诊时患者生命体征应平稳，把转运途中再发阴道大量出血的可能性降到最低；转运前需与患者及家属充分沟通转运风险；提前联系接诊医院并详细告知患者病情，让接诊医院提前做好抢救准备；需在医生、护士的陪同下转运，转运途中持续心电监护，维持静脉双通道补液。③暂停清宫手术后见阴道仍有活动性出血，此时无转诊机会，可给予宫腔球囊压迫止血，争取转诊机会。如患者因生命体征不平稳无法转诊，需做好腹腔镜或者开腹切除子宫的准备。

（3）剖宫产瘢痕部位妊娠的处理：

该患者在当地医院探查宫深时出现阴道活动性大量出血，入院时心率112次/min，血压91/57mmHg，已有早期休克的表现，妇科查体见宫颈口活动性出血，Hb 82g/L，立即启动阴道大出血抢救预案，持续心电监护、建立2条静脉通道、快速补液，宫腔球囊压迫止血的同时，急诊行双侧子宫动脉栓塞术，术后24小时后在超声监测下行清宫术，一般建议在子宫动脉栓塞术后72小时内完成清宫手术，以免侧支循环建立，降低止血效果。该患者术后痊愈出院。

【专家点评】

该患者的成功救治得益于正确识别人工流产术中阴道大量出血的原因。概括起来有四点值得学习和借鉴。

1.经阴道超声检查是诊断剖宫产瘢痕部位妊娠的主要手段，在孕早期做超声检查时应注意孕囊与切口的关系，给临床医生的诊治提供有价值的信息。该患者在当地医院仅做腹部彩超，而患者体重指数（body mass index，BMI）为 26.6kg/m2、腹壁脂肪厚，可能会影响腹部彩超结果的准确性，从而影响后续的诊治。当彩超结果不确定时，应寻求高级别超声科医生的帮助，甚至可以选择磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）评估病情。

2.剖宫产瘢痕部位妊娠在清宫过程中突发阴道大量活动性出血，基层医院处理棘手时，可转诊至有综合救治条件的上级医院，但需充分评估转诊时机，否则会延误患者救治，出现不可挽救的严重后果。

3.剖宫产瘢痕部位妊娠的手术治疗方式有直接清宫术、超声监测下清宫术和双侧子宫动脉栓塞术后行超声监测下清宫术，具体手术方式的选择需结合患者的年龄、血hCG、超声分型、孕囊位置、彩色多普勒血流成像、肌壁最薄处的厚度和有无合并症等综合考虑，遵循个体化治疗原则。

4.国内外已有文献报道，双侧子宫动脉栓塞术治疗剖宫产瘢痕组织部位妊娠，术后可能一定程度上影响卵巢功能，有患者可出现月经改变，甚至出现卵巢早衰，术前需与患者充分沟通，并把握好指征，重视该并发症。

（张倩雯　龚云辉）