病例1-4　误诊为先兆流产的妊娠合并宫颈癌

【病史】

【诊治思路】

1.诊断及诊断依据

（1）宫颈低分化鳞癌ⅠB1期：

①阴道少量流血，呈暗红色。②妇科检查示，宫颈质地偏硬、肥大、充血，Ⅲ度柱状上皮外移，宫颈口可见有少许渗血，双侧附件区未扪及明显异常，三合诊查宫旁及主骶韧带未扪及异常。③阴道镜活检提示（宫颈）低分化鳞癌。

（2）宫内早孕：

①患者有停经史。②妇科查体，子宫增大如2个月妊娠。③辅助检查，血 β-hCG 93 231mIU/ml，超声提示宫内孕囊4.8cm×1.8cm×4.9cm，囊内胎芽1.5cm，有胎心搏动。

2.处理

总原则：尽快终止妊娠后行宫颈癌根治术。

（1）妊娠期阴道出血应重视妇科查体：

①该患者就诊前10+天出现阴道少量出血，就诊时未做妇科专科查体，在给予口服地屈孕酮保胎治疗后，阴道流血症状未缓解，应考虑有导致阴道出血的其他原因，应与患者充分沟通，消除患者顾虑后行妇科查体。②在遵循常规诊治思路的同时，需警惕发病率低的疾病，拓宽诊治思路，详细询问患者病史和全面仔细的查体，重视妇科专科查体的重要性。

（2）妊娠期阴道流血的鉴别诊断，需警惕宫颈癌的可能：

①该患者有停经史，彩超提示宫内早孕，孕囊及胎芽大小与停经时间相吻合，虽彩超提示孕囊旁见宽约1.0cm的液性暗区，但已给予患者保胎治疗，阴道出血症状仍不缓解，此时需仔细甄别阴道出血的原因，仔细查体，排除是否存在出血的其他原因。②对怀疑宫颈病变的患者应做宫颈液基细胞学、HPV检查，必要时阴道镜下取活检。该患者妇科查体时阴道内见暗红色血迹，宫颈质地偏硬、肥大、充血，Ⅲ度柱状上皮外移，宫颈口可见少许渗血，宫颈液基细胞学结果提示高级别鳞状上皮内病变。HPV分型检测示HPV 16（+）、HPV 18（+），进一步在阴道镜下取活检明确诊断。

（3）宫颈癌合并妊娠的处理：

①宫颈癌合并妊娠的治疗方案的选择应遵循个体化治疗的原则，根据患者肿瘤的期别、病理类型、孕周和患者本人及家属对维持妊娠的意愿等综合考虑。对于没有继续妊娠意愿的患者，治疗原则与非妊娠期宫颈癌基本相同。对于妊娠20周前诊断为ⅠA1期且需要继续妊娠的患者可延迟治疗。妊娠20周之前诊断为ⅠA2期及以上的患者应及时终止妊娠并接受心理治疗。妊娠28周后诊断的各期宫颈癌可延迟至胎儿已经成熟再行手术治疗，延迟治疗的时限应在34周前终止妊娠。②该患者在妊娠20周前诊断为宫颈低分化鳞癌ⅠB1期，应终止妊娠后立即接受治疗，手术方式应选择开腹或腹腔镜下宫颈癌根治术，但患者及家属有强烈的保留生育功能的意愿，患者宫颈肉眼病灶 ≤ 2cm，病理类型为低分化鳞癌，盆腹腔MRI未见明显异常，向患者及家属充分告知病情后，在全麻下先行人工流产术，再行腹腔镜下广泛性宫颈切除术及盆腔淋巴结清扫术，术中冰冻结果显示（盆腔淋巴结）未见肿瘤细胞转移，病灶距正常组织切缘的距离 ＞ 8mm。术后患者定期严密随访，术后月经周期、月经量及经期较前无明显改变。

【专家点评】

该患者的成功救治得益于宫颈癌合并妊娠的早发现、早识别和早诊治。概括起来有三点值得学习和借鉴。

1.先兆流产的主要症状是阴道出血，但妊娠期出现阴道出血时，在排查妊娠因素引起出血的同时应排除阴道、宫颈及其他病变引起的出血。

2.我国2018年《孕前和孕期保健指南》推荐，子宫颈细胞学检查为孕前（1年内未查者）及孕早期的备查项目。在妊娠期出现阴道出血，除了考虑妊娠相关因素外，还需警惕宫颈病变（包括宫颈息肉、宫颈癌等）引起的出血。宫颈癌合并妊娠病情可能迅速进展，错失治疗的最佳时间。

3.当基层医院对宫颈癌合并妊娠的诊治感到棘手时，应及时将患者转诊至有救治能力的上级医院，以免耽误患者的诊治。该患者有强烈的保留生育功能的意愿，入院后予以多学科诊疗（multidisciplinary team，MDT）（包括妇科、产科、放射科、肿瘤科及病理科）讨论，共同制订最适宜的诊治方案。

（张倩雯　龚云辉）