第一节　根治性手术发展历史

1895年，美国约翰霍普金斯医院的住院医生John Clark施行了第一次真正意义上的子宫根治性切除。1912年，奥地利医生Ernst Wertheim在the American Journal of Obstetrics and Diseases of Women and Children杂志上发表了一篇具有里程碑意义的文章，详细描述了1898年至1911年期间他所开展的500例“子宫恶性肿瘤的腹部扩大手术”，即目前被广泛认知的经腹根治性子宫切除术（abdominal radical hysterectomy），简称魏氏术（Wertheim’s operation），也成为宫颈癌根治手术的代名词。但是，由于当时根治性手术的高致死率，以及1898年镭和X线的发现并被应用于肿瘤治疗，放疗在接下来的数十年里成为宫颈癌的首要治疗方式，而宫颈癌的手术治疗进入了低谷。与此同时，1931年上海成立了中比镭锭治疗院，即如今复旦大学附属肿瘤医院的前身，开启了采用镭治疗包括宫颈癌在内的肿瘤的国内先河。1940年后，随着抗生素的发现以及输血技术的成熟，手术并发症及死亡率得到极大降低，同时放疗的远期并发症和放疗抵抗的宫颈癌病例逐渐显现，人们重新将目光投向手术治疗。随着魏氏术的推广和改良，根治性手术的目标也逐渐从降低死亡率转为提高术后生活质量，20世纪末，宫颈癌保留生育功能手术技术的成熟与推广，标志着宫颈癌手术治疗革命性的进步。

一、魏氏术的起源

早在1878年，德国妇科医生Wilhelm Alexander Freund便提出标准化经腹子宫切除术，为妇科肿瘤的手术治疗做出了初步尝试，但限于其高死亡率以及生存获益甚微，后续并未广泛开展［1］。1889年，美国医生William Halsted在乳腺癌中提出完整切除（en bloc resection）概念后，约翰霍普金斯医院的两位住院医生John Clark和Emil Ries也提出针对宫颈癌的完整切除范围，包括宫颈、宫体、输卵管及宫旁组织，并且在1895年做了首次尝试［1］。1898年，Wertheim报道了首例经腹根治性子宫切除术，并于1912年回顾性分析了500个手术案例，对围手术期及技术难点做了细致描述，为宫颈癌根治术的发展奠定了基础［2］。

Wertheim认为腹膜炎是导致术后死亡的重要原因，因此他主张经腹手术，并且坚持将阴道切开作为取出标本前的最后一步操作，还为此设计了特殊的弯曲的夹子用于夹紧阴道，以减少肿瘤组织以及阴道内细菌在腹腔内的播散。另外，术中大量失血也是增加手术死亡率的重要原因。为此，Wertheim尝试过结扎髂内动脉，后来他通过使用宫旁夹钳以减少术中出血。对于术后并发症，Wertheim提出将输尿管自阔韧带至膀胱入口处进行全程钝性游离，以减少输尿管损伤以及输尿管阴道瘘的发生；他还提出用手指充分分离直肠阴道间隙，以保护直肠从而减少直肠阴道瘘的发生。针对区域淋巴结的处理问题，Wertheim主张在髂内外血管、闭孔血管区域探查，只切除肿大淋巴结而非进行系统性淋巴结清扫。在他所报道的500例患者中，可切除率达50%，总体围手术期死亡率为18.6%，另外18.4%的患者在5年内无复发证据，这些数据也成为以后几十年其他手术方法比较的标准。

二、魏氏术的改良

1911年，日本医生Shouhei Takayama报道其在Wertheim的基础上扩大宫旁切除范围，从而将可切除率提高至81.5%［3］。至1921年，Takayama的学生Hidekazu Okabayashi在此基础上进一步对手术进行改良，将膀胱宫颈韧带后叶进行分离，进一步增加宫旁及阴道可切除范围［4］。由于放疗技术的发展，宫颈癌手术发展进入了短暂的停滞。直到放疗相关并发症越来越显著以及部分宫颈癌患者对放疗不敏感，人们才又将视线重新转向手术治疗。

1951年，美国妇科医生Joe Vincent Meigs在美国妇科学会会议上展示了100例魏氏术联合Taussig盆腔淋巴结整块切除，并强调尽可能地切除宫旁和阴道旁组织以及完整切除区域淋巴结［5］。Meigs多次提到，淋巴侵犯比以往想象中更常见，仅靠肉眼或者双手探查不足以发现，只有病理才是判断淋巴结是否转移的唯一证据。此外，为了增加阴道切除范围，Meigs在术中并没有用到Wertheim设计的阴道钳。另外，磺胺类抗生素的问世，使得导致围手术期死亡的罪魁祸首——腹腔感染变得微不足道。在Meigs所报道的100例手术患者中，围手术期死亡率为零，且Ⅰ、Ⅱ期宫颈癌患者的5年生存率更是高达89.7%和63.0%。至此，根治性子宫切除加上盆腔淋巴结清扫被定义为标准宫颈癌根治术，被沿用至今，也称为Wertheim-Meigs手术（Wertheim-Meigs operation）。

三、宫颈癌根治术在中国的发展

我国的宫颈癌手术始于20世纪30年代，至50年代日趋成熟，多种手术方式同期进行比较研究。1960年，天津医学院（现天津医科大学）报道了自1947年至1959年收治的宫颈癌手术患者100例［6］。先后采用子宫切除术、Wertheim术，后又将盆腔淋巴结的系统性摘除列为手术常规步骤。自1949年后连续79例无泌尿道损伤，86例行广泛子宫切除的患者无围手术期死亡。

1962年，北京医学院（现北京大学医学部）康映渠教授报道了北京的宫颈癌手术的相关资料，即从1949年至1961年的432例宫颈癌手术病例［7］。对于浸润性宫颈癌，于1955年前均进行Wertheim术，1956年后均加行淋巴清扫术。

上海的林元英教授于1934年起先后于维也纳医学院、美国约翰霍普金斯大学医学院等学习，1951年开始在上海开展宫颈癌根治术，于1962年与天津的柯应夔教授联合编写了我国第一本宫颈癌手术学专著《子宫颈癌广泛性切除术》［8］，推动了全国宫颈癌手术的发展。

中比镭锭治疗院自1931年成立之初即收治宫颈癌放疗患者，1956年刘泰福教授总结了1950年以前178例宫颈癌放射治疗的效果，采用镭及深度X线照射后5年生存率达40%，其中Ⅰ期为67%，Ⅱ期为45%，Ⅲ期为28%，Ⅳ期为0［9］。李月云教授作为复旦大学附属肿瘤医院肿瘤外科的创始人，20世纪50年代领衔开展了宫颈癌外科手术治疗。

李月云于20世纪30年代就读于上海基督教女子学院（Shanghai Woman’s Christian Medical College），受该校王淑珍校长影响，她随后去美国留学，学习妇产科学。当时正值二战期间，美国的男性医生应征至欧洲前线，而美国本土缺乏外科医生，李月云借此契机转至纽约纪念医院（Memorial Hospital）学习外科。美国纪念医院在当时是世界上最著名的癌症医院之一，现称为斯隆凯特琳癌症纪念中心（Memorial Sloan-Kettering Cancer Center，MSKCC）。李月云从住院医师做起，接受培训后，又应聘留在这家医院担任主治医师，成为该医院历史上第一位女性外科主治医师。1946年中国抗日战争结束不久，她即回国报效祖国，将当时最为先进的宫颈癌的手术技术和理念带回国内。

1959年上海第一医学院肿瘤医院妇科（现复旦大学附属肿瘤医院妇科）成立，由外科医师张志毅、吴百生，放疗医师王琪、蔡树模以及妇产科医师刘淑香组成，开启了宫颈癌综合治疗模式，并建立了妇科肿瘤多学科综合治疗的雏形。1987年张志毅教授总结了自1960年至1979年的451例子宫颈癌手术治疗结果，对早期宫颈癌的手术范围进行了详细讨论，建议ⅠA期浸润不超过3mm者行次广泛子宫切除且不做淋巴结清扫，而浸润3～5mm的宫颈癌患者考虑行次广泛子宫切除加淋巴结清扫，ⅠB期患者的盆腔淋巴结清扫极为重要，且宫旁切除范围以2～3cm为宜［10］。根据肿瘤浸润深度、肿瘤大小不同，有选择性地缩小手术范围，既达到根治目的，又减少术后并发症、保留一定生理功能。此外，他还创新地倡导了输尿管鞘膜内分离、淋巴结整块切除、腹主动脉旁淋巴结切除等技术，这些手术技巧见于他的专著《妇癌临床手术学》。

四、宫颈癌根治术的进展

（一）保留盆腔自主神经的宫颈癌根治术

从20世纪60年代开始，宫颈癌根治术日趋成熟，生存率也逐渐提高，外科医生们开始注重宫颈癌患者术后的生活质量改善问题。1961年，Kobayashi提出将主韧带从上至下分为血管成分和神经成分，在结扎主韧带中穿行的脉管时可保留神经成分［11］。1988年，Kobayashi的学生Sakamoto，首次以英文报道了该技术，并将该技术称为“东京术式（Tokyo Method）”［12］。在2000年，Yoshinori Kuwabara进一步提出保留膀胱宫颈韧带后叶中的自主神经，将术后残余尿小于50ml的时间提早12天以上［13］。自Kobayashi概念性地提出保留膀胱支配神经后，后续又有各种神经保护技术被提出，包括腹下神经（hypogastric nerve，HN）、盆腔内脏神经（pelvic splanchnic nerve，PSN）、下腹下丛（inferior hypogastric plexus，IHP）和IHP的膀胱神经分支等的保护技术，但目前尚未有标准化的保留神经的根治性子宫切除术。

（二）腹腔镜/机器人辅助的宫颈癌微创手术

1987年，Daniel Dargent报道了首例宫颈癌微创手术［14］，他采用Schauta经阴道根治性子宫切除术联合腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术，从此开启了妇科肿瘤微创手术的大门。1992年Nezhat报道了首例腹腔镜下根治性子宫切除联合盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术［15］。在2005年达芬奇机器人经美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准可用于妇科手术后，紧接着在2006年Sert报道了首例机器人辅助的根治性子宫切除术，强调Wertheim-Meigs手术的根治性范围并不受限于该机器人平台［16］。2012年Garrett和Boruta又报道了单孔腹腔镜（laparo-endoscopic single site surgery，LESS）下根治性子宫切除术［17］，至2014年多中心成功率达91%。

2018年，The New England Journal of Medicine杂志发表了两项关于早期宫颈癌的手术方式与生存率的研究，其中由安德森癌症中心（M.D.Anderson Cancer Center）牵头的包括中国在内的国际多中心随机对照研究（the Laparoscopic Approach to Cervical Cancer，LACC），比较了微创（腔镜或机器人）与经腹手术治疗早期宫颈癌的生存率，共631例早期宫颈癌患者入组，微创组较经腹组4.5年无病生存率（86.0% vs. 96.5%）和3年总生存率（93.8%vs. 99.0%）低，但两组间生活质量无显著性差异［18］。另一项研究对美国癌症数据库中2 461例ⅠA和ⅠB1期宫颈癌病例进行回顾性分析，结果显示与经腹手术相比，微创手术治疗宫颈癌4年死亡率较高（9.1% vs. 5.3%，HR 1.65，P=0.002），并提示了美国宫颈癌微创手术率增加与宫颈癌患者生存率下降的相关性［19］。2020年，Nitecki等对9 499例早期宫颈癌手术患者进行meta分析，结果同样提示：与经腹手术相比，微创手术增加患者复发和死亡的风险［20］。2022年美国妇科肿瘤协会（Society of Gynecologic Oncology，SGO）年会上公布了LACC研究的最终结果，在意向性治疗人群（intention-to-treat population，ITT population）中，微创手术组4.5年无病生存率较经腹手术组更低（85% vs.96.0%），总生存较差（HR 2.71，P=0.007），且具有更高的局部复发和盆腹腔转移率［21］。

2020年始，包括美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南在内的宫颈癌诊疗指南中均更新了推荐，ⅠA1期宫颈癌可通过经阴道、经腹或者微创手术，而ⅠA1期伴淋巴脉管间隙浸润（lymph-vascular space invasion，LVSI）及以上期别的宫颈癌患者则建议行经腹手术。

（三）根治性子宫切除的分型演变

1974年，Piver等提出宫颈癌手术治疗范围5型分类法（表1-1）［22，23］，对宫颈癌手术范围及对应适应证进行系统性描述：Ⅰ型相当于筋膜外子宫切除，适用于原位癌；Ⅱ型即改良根治性子宫切除术（或称次广泛子宫切除术），适用于ⅠA2期宫颈癌；Ⅲ型即根治性子宫切除术（或称广泛子宫切除术），即宫颈癌标准术式；Ⅳ～Ⅴ型为扩大根治性子宫切除术。Piver宫颈癌手术分型成为应用最广泛的宫颈癌手术分型系统，指导临床40余年。随着宫颈癌手术技术和理念的进展，Piver分型（Piver-Rutledge-Smith classification）的局限性逐渐凸显，如没有固定的解剖学标志、原文献描述不够确切；阴道切除范围过大；仅适用于传统经腹手术；保留神经、保留生育功能手术不适用等。

2008年Q-M分型（Querleu-Morrow classification）应运而生，它是由法国Querleu和美国Morrow两位妇瘤科医生基于三维解剖结构提出的宫颈癌手术新分型，应用解剖学结构作为标志来界定切除范围，将子宫的切除范围分为A、B、C、D 4型（表1-2）［23，24］。此外，Q-M分型对淋巴结的处理进行了单独描述，以髂总动脉分叉、腹主动脉分叉、肠系膜下动脉、肾动脉为界，将淋巴结清扫范围分为4级水平。

目前Q-M分型已被纳入NCCN指南中，它使宫颈癌手术更加精准和个体化，充分体现了保留功能的理念，是目前指导宫颈癌临床的重要标准。

（四）宫颈癌分期演变

国际妇产科联盟（The International Federation of Gynecology and Obstetric，FIGO）采用的女性生殖道恶性肿瘤分期规则，起源于卫生组织国家联盟癌症委员会放射治疗分会所开展的工作［25］。1929年，放射治疗分会收集欧洲各放疗中心患者的临床信息，模拟宫颈癌自然发展过程，根据肿瘤侵犯范围建立并发表了首版宫颈癌分期。后续几年卫生组织通过结合每年发表的宫颈癌放疗预后年报，对宫颈癌分期进行了多次修改调整。1950年，编委会在纽约的国际妇科大会和第四届美国妇产科大会上会面，进一步对宫颈癌分期进行修正，并将其命名为“宫颈癌国际分期系统”，以作全面推广。1958年，FIGO开始接手宫颈癌预后年报公布工作，并于1961年第一次制定和发表国际宫颈癌临床分期，被世界卫生组织官方接受并推广，被全世界采用。

1961年至2008年期间，宫颈癌分期修订主要集中在Ⅰ期宫颈癌，2009年公布的新分期做了2处重要更新：一是删除0期宫颈癌（原位癌）称谓；二是根据宫颈原发肿瘤大小，将ⅡA期细分为ⅡA1期（肿瘤直径≤4cm）和ⅡA2期（肿瘤直径>4cm）［26］。基于绝大部分宫颈癌集中在影像学资源有限的中低收入国家，且半数以上宫颈癌患者不能手术治疗，故2018年前FIGO均以“临床检查”为分期依据，即以准确的盆腔双合诊和三合诊为基础，判断宫颈原发肿瘤局部累及范围，评估手术的彻底性和可行性，如果分期存在异议则归入较早分期，且不因后来的发现而改变已确定的期别。

2009年的FIGO分期系统一直沿用至2018年，随着影像技术的快速发展以及在中低收入国家的普及，宫颈癌所坚持的临床分期原则受到越来越多的争议。临床分期主要存在的问题，一是主观性强，影响分期准确性的因素过多，如临床医师的经验、患者肥胖度、年龄、盆腔炎症等；二是淋巴结未纳入分期标准，而越来越多的证据表明淋巴结转移是影响宫颈癌预后的重要因素。因此，2018年10月FIGO将影像学结果（r）和术后病理结果（p）也作为分期的分类依据，且新增ⅢC期作为淋巴结转移宫颈癌的独立分期，对宫颈癌患者的治疗决策和预后指导有重要意义。表1-3所示为2009年与2018年FIGO分期对比［27，28］。除FIGO分期系统外，肿瘤、淋巴结、转移灶分期系统（the tumor，node，metastasis system，TNM）是妇科肿瘤的另一国际分期系统，其是由美国癌症联合委员会（the American Joint Committee on Cancer，AJCC）和国际抗癌联盟（the International Union against Cancer，UICC）共同制定和颁布的。与FIGO的不定期更新特点不同，AJCC癌症分期系统平均5～6年发布一次新分期系统，自1977年第一版发布至今已有40余年，最新的第8版AJCC癌症分期系统于2018年1月1日在全球发布。AJCC在制定其TNM分期时会与FIGO和UICC保持密切联系，以保证其与FIGO分期大体保持一致，而又具有每个分期的TNM详细细节。FIGO最新宫颈癌分期在第8版AJCC系统发布后近1年才发表，且做了重大改动，为此AJCC在2020年6月又制定了第9版AJCC TNM宫颈癌分期，将影响临床决策的重要因素反映在其中（表1-4）［29］。

对肿瘤进行分期的主要目的是对肿瘤的受累范围进行统一描述，以便于临床沟通评价病情和预后、制订相应的治疗计划，因此它必须是有效、可靠且实用的。为具备这三要素，分期制定需要临床工作者们以循证医学为基础，不断探索总结。尽管新的宫颈癌分期系统也存在争议，如ⅢC期患者的异质性等，但不可否认，将影像学和病理学数据共同用于分期制定对指导临床诊疗具有深远意义。