第二节　保留生育功能手术发展

早在1652年，荷兰的Nikolas Tulpius通过宫颈切除治疗宫颈癌，1801年至1808年间，德国的Frederich Benjamin Osiander记录了8例通过切除宫颈阴道部分来治疗宫颈癌，但这些都不是以保育为目的。后续出现的宫颈癌手术治疗方法及放疗均以牺牲生育能力为基础。在1977年，Burghardt和Holzer率先提出保留生育功能的概念，他们提出体积小于500mm3且仅显微镜下可见间质浸润的微浸润癌，可考虑保留子宫体［30］。1987年，法国的Daniel Dargent在经阴道根治性子宫切除术（Schauta术）的基础上，革命性地进行了经阴道根治性宫颈切除术（vaginal radical trachelectomy，VRT），并且在1994年对该术式进行了首次报道展示［31］，被认为是现代宫颈癌保育手术的先驱。该手术通过腹腔镜下盆腔淋巴结清扫联合VRT，切除范围包括宫颈、阴道上部及宫旁组织，保留完整的子宫体并加以永久性的宫颈环扎线。尽管该手术方式在一开始遭受质疑，但随着后续的广泛开展和病例积累，临床数据表明在早期宫颈癌中VRT和根治性子宫切除术的患者复发率相近。2000年Dargent报道了自1987年以来接受保育手术的47例患者中共有25例怀孕，13例成功生产［32］，证明了该手术的可行性。

1997年Smith及其团队开展了可行性和在发展中国家可及性更高的经腹根治性宫颈切除术（abdominal radical trachelectomy，ART），他将残余宫颈重新与阴道吻合。该方法的优点是手术方法基于经腹根治性子宫切除术，技术上更易于接受，无须专门的经阴道手术培训，且宫旁切除范围更广。

2003年Lee报道了腹腔镜根治性宫颈切除术（laparoscopic radical trachelectomy，LRT）［33］，2008年Chuang、Persson和Geisler等又分别报道了机器人辅助根治性宫颈切除术（robotic radical trachelectomy，RRT）［34-36］。LRT、RRT微创手术操作步骤与根治性宫颈切除术相仿，不同的是或部分腔镜下切除和部分阴道切除术，或全部操作由腔镜下完成。这些术者认为，微创根治性宫颈切除术具有出血量少、输血率低、住院时间短及术后恢复快等微创手术相关的优势。

自2003年起，微创保留生育功能手术逐渐盛行，从2010年至2015年，美国的宫颈癌保育手术微创占比从29.3%跃升至75%［37］。但在2018年LACC研究结果发布后，由于其纳入人群与保育适用人群相近，微创根治性宫颈切除术的安全性遭到质疑。而牵头LACC研究的安德森癌症中心则在结果发表后，推荐所有保育手术患者行经腹手术联合术后快速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）。而经腹保育手术也有一定的缺陷，如宫颈管狭窄、输卵管堵塞等并发症发生率相对较高，从而影响术后生育率等［38］。鉴于保育患者数量少，且复发率低，比较经腹与微创保育手术的临床随机对照研究开展相对困难。目前最大的回顾性国际合作研究IRTA的结果显示，肿瘤直径≤2cm的患者接受经腹或者微创根治性宫颈切除术的无进展生存期和总生存期相近［39］，但应审视其回顾性研究、小样本及两组观察时间的局限性，所以微创保育手术的安全性仍有待更多证据的积累。

1998年Roy和Plante报道了他们的30例经阴道根治性宫颈切除术的结果，并将保育的指征扩大。既往通常推荐肿瘤局限在宫颈且≤2cm的宫颈癌患者可进行保育手术。Dargent等总结了1987至2002年间96例根治性宫颈切除术患者的预后信息，发现肿瘤大于2cm的宫颈癌复发率较高［40］。2013年，复旦大学附属肿瘤医院［41］、MSKCC［42］以及欧洲临床研究［43］，一共报告了2～4cm肿瘤大小的136例ART结局，复发率4.6%，死亡率1.6%，妊娠率40%，其肿瘤安全性不劣于甚至优于根治性子宫切除术。2015年起NCCN指南中ART手术指征进一步扩大到瘤体直径≤4cm［44］。

2002年，复旦大学附属肿瘤医院在国内率先开展ART手术，2007年总结了复旦肿瘤ART手术技术要点并向国内同行推荐［45］，至2020年底共已完成550例各类宫颈癌保育手术，成为世界上单中心实施保留生育功能根治性宫颈切除术最多的医院。2011年，团队总结十几年的临床经验并创新优化了手术技术，提出ART的“复旦标准”，证实ART手术在治疗ⅠB2期2～4cm宫颈肿瘤的手术安全性和有效性［41，46］，扩大了获益人群。2015年起，NCCN宫颈癌诊治指南引用并推荐“复旦标准”至今：如果肿瘤<2cm，建议采用VRT术式；肿瘤直径为2～4cm，则建议采用ART术式［44］。2019年，复旦大学附属肿瘤医院妇科报告了333例行ART手术患者的生存结局，其中132例患者肿瘤大小2～4cm，5年无复发生存及总生存分别高达96.3%及98.6%［47］。2020年，团队又提出在低风险早期宫颈癌患者中，采取单纯宫颈锥切术加上盆腔淋巴结切除手术的方式是切实可靠的［48］。表1-5就目前NCCN指南（2022.v1）对保育手术切除范围及手术方式作具体描述［44］。

回顾宫颈癌手术治疗的百年发展历史，不难发现，宫颈癌手术范围演变是一个由小变大，又逐渐缩小的精细化、个体化的过程。在手术技术日臻完善、多数早期宫颈癌患者获得长期生存的时代，保育手术最大化地保留了女性生理功能并提高了生活质量，成为宫颈癌手术发展史上一个重要的里程碑。纵观历史，我们应清楚认识到，宫颈癌手术治疗新技术的引入必然要经受金标准的拷问：能否提高患者的生存率？能否提高患者的生存质量？以及能否降低患者的经济负担？