- 宫颈癌保育手术治疗学
- 吴小华主编
- 1999字
- 2025-03-14 19:56:42
第三节 宫颈癌患者的临床特征
伴随着宫颈癌筛查在全球的不断推进，宫颈癌的临床特征、组织学类型、治疗方式都发生了变化。现有临床来源和以人群为基础的资料提示，主要变化表现在确诊的宫颈癌早期比例增加和手术方式改变。
一、组织学类型
IARC最新发布的世界癌症报告2020（World Cancer Report 2020）中指出全球宫颈癌常见的组织学类型主要有三种：鳞癌、腺癌和鳞腺癌，以鳞癌最多见，约占80%～85%，腺癌次之，约占5%～10%，鳞腺癌较低，占比<5%。中国宫颈癌组织学类型占比与全球相似。“中国宫颈癌临床诊疗大数据”项目显示中国女性宫颈癌患者中，72.0%为鳞癌，7.7%为腺癌，2.1%为鳞腺癌，0.2%为透明细胞癌，0.7%为神经内分泌癌，1.7%为其他类型，15.6%未分型［17］。其中鳞癌占比由2004年的84.8%到2016年的73.9%，有下降趋势（图2-8）［18］。
图2-8 中国女性宫颈癌组织学类型变化（2004—2016年）
（资料来源：中国宫颈癌临床诊疗大数据）
上海的人群肿瘤登记资料显示，按照世界卫生组织的肿瘤学疾病分类标准（ICD-O-3）分类，2002—2005年上海女性新诊断宫颈癌中58.6%为鳞癌，16.2%为腺癌，0.6%为肉瘤，0.2%其他，未分型24.4%［19］。
二、诊断时分期
宫颈癌诊断时分期不仅是个体化宫颈癌精准治疗的重要依据，也是评价宫颈癌筛查和早发现的重要指标，与生存期密切相关。
世界卫生组织基于同行评议及国家癌症报告、IARC癌症登记中心的分析显示，不同地区诊断时分期具较大差异（表2-2）［20］。欧洲及中亚地区，Ⅰ期比例最高，34%的女性宫颈癌患者诊断时处于FIGO Ⅰ期；东亚和太平洋地区早中期比例最高，62%的患者诊断时处于FIGO Ⅰ期和Ⅱ期，除撒哈拉以南非洲地区外，全球大部分地区的宫颈癌诊断时50%都处于早中期，非洲地区女性宫颈癌早期比例较低，占比接近8%，大部分为FIGO Ⅲ期及以上，占51%。
“中国宫颈癌临床诊疗大数据”项目显示在临床手术病人中75.7%为FIGO ⅠA1～ⅡA2期，代表了中国临床手术病人的分期，以人群为基础的数据可以更好地代表中国人群中宫颈癌诊断时分期的比例；2012—2016年上海肿瘤登记资料显示，Ⅰ期宫颈癌占比33.6%，Ⅱ期占比14.8%、Ⅲ期3.6%、Ⅳ期5.3%，42.7%诊断时型别未知，一定程度上反映了我国医疗资源较好的大型城市宫颈癌初诊病人的分期情况。
表2-2 全球不同地区宫颈癌诊断时分期
注：分期根据FIGO分期2009版和TNM分期第7版。
三、主要治疗方式
宫颈癌治疗方案的选择主要是依据临床分期及可能影响预后的危险因素。传统的宫颈癌治疗方法是根治性切除。“中国宫颈癌临床诊疗大数据”项目显示，我国大部分医院（包括肿瘤专科医院、综合医院和妇幼专科医院等）宫颈癌患者子宫切除的范围是以根治性子宫切除术（radical hysterectomy，RH）为主，且呈逐年递增的趋势（图2-9）。对于局部晚期宫颈癌患者，将近90%选择手术治疗，明显多于根治性放化疗，其中60%左右会采取新辅助化疗后再行手术治疗。
图2-9 中国不同医院根治性子宫切除术比例变化（2004—2014年）
（资料来源：中国宫颈癌临床诊疗大数据）
随着微创技术的发展，越来越多的宫颈癌手术治疗选择宫颈癌腹腔镜手术（laparoscopic approach to cervical cancer，LACC）。2018年《新英格兰医学杂志》（The New England Journal of Medicine，NEJM）发表了美国安德森癌症中心领衔全球多中心的宫颈癌腹腔镜手术与经腹手术的随机对照试验的研究结果和美国哈佛医学院真实世界研究结果，两者都认为相比于传统经腹手术，早期宫颈癌微创手术病死率、复发率均较高，而无瘤生存率（disease-free survival，DFS）和总生存率（overall survival，OS）均较低［21，22］。这一结果挑战了腹腔镜手术既往在宫颈癌治疗中的地位，引发更多的反思。
“中国宫颈癌临床诊疗大数据”项目对中国宫颈癌腹腔镜和经腹手术的病例进行了分析，结果显示，尽管腹腔镜手术在中国发展迅速，但宫颈癌经腹手术依然是主流，65.6%的患者仍然选择经腹手术；对于ⅠA1～ⅠB1期、ⅠB2期及ⅡA1期的患者，腹腔镜手术肿瘤学结局不亚于经腹手术，临床数据显示各期患者5年OS差异均无统计学意义；但对于ⅡA2期宫颈癌，且术后病理有1个高危因素或有2个及以上中危因素的患者，腹腔镜手术的肿瘤学结局差于经腹手术，5年OS显著低于经腹手术（73.4% vs. 87.4%，P=0.046）［23］。
近年来，宫颈癌发病年龄呈年轻化趋势，许多宫颈癌患者在诊断时均未生育，使宫颈癌的治疗方式更多倾向于保留生育功能和保留卵巢功能，由手术治疗、同步放化疗、放射治疗、新辅助化疗的不同组合形成的综合治疗模式正在成为宫颈癌治疗的主流模式。
保育手术使宫颈癌患者在治愈肿瘤的同时保留了生育功能，进一步提高了患者的生活质量。复旦大学附属肿瘤医院从2004年开始在45岁以下的年轻患者中进行保育手术治疗，且手术量逐年上升，到2020年，共为527名年轻宫颈癌患者成功地实施了保育手术（表2-3），为年轻女性患者提供了更多手术选择，也使更多的年轻女性在生存和生活上双重受益。
表2-3 复旦大学肿瘤医院住院手术治疗的宫颈癌患者保育手术比例变化（2004—2020年）
研究显示，保育术后患者肿瘤复发、转移和生存结局与RH术后患者相似。复旦大学附属肿瘤医院对2004—2010年62例接受保育手术的患者随访，至2012年，无一例复发转移。Covens等报道了34例肿瘤最大径≤2cm的患者保育术后的结果，2年生存率为95%。