第五节 产后康复方案前的检查与综合评估
给产后妇女康复指导之前，产后康复服务人员都需要对产妇的总体健康情况及不同组织器官的状况进行综合评估。根据产后妇女生理特点，产后6周产妇全身各器官基本恢复到孕前状态，产妇逐渐适应社会和家庭角色的转换，情绪趋于稳定，饮食起居也平稳过渡，因此，无论从生理和心理上产后6周都是综合评估的最佳时机。通常情况下，产妇在产后第6周会进行第一次产后复诊，这是产科指南要求产妇回到医疗机构进行全面检查复诊的时间，也是产后第一次进行产后康复前的综合评估时机，需要对是否要进行产后康复进行判断，并制订个体化的产后康复方案。在这个时间点进行评估，产妇依从性好，能为早期进行康复治疗提供依据，可以更好地促进产妇全面恢复，降低女性盆底功能障碍性疾病等的发生。妊娠和分娩造成的盆底损伤既有急性改变又有慢性改变，有些严重的产科损伤在产后很快表现，有些则在产后较长时间才表现出来，因此对产妇的康复是一个较长期的过程，需要随时动态了解产后各系统康复的效果，动态调整个体化的康复计划，因此建议每位产妇应该在产后42d、每个康复疗程结束后、产后半年、产后1年分别评估。并且应强调康复治疗过程中，进行康复前评估、康复中期评估和康复后评估，以观察康复的效果和为制订进一步的康复方案提供依据。综合评估包括产后妇女疾病情况评估、心理状态评估、营养状况及膳食情况评估、体态及肌肉骨骼系统的评估、盆底功能的评估、乳腺及哺乳状况评估、泌尿系统评估、产后避孕需求及性健康评估等。
一、评估内容
（一）疾病情况评估
对产妇现患病（如感染、乳腺疾病、泌尿生殖系统疾病），以及妊娠常见合并症如妊娠高血压、妊娠糖尿病、妊娠期甲状腺功能异常等在产后仍存在者进行综合分析，积极治疗，并考虑到其哺乳需求，还应特别注意为了保证母儿安全的产后合理用药。
（二）心理状态评估
产后常见的心理问题以情绪和睡眠问题为多见，尤其是情绪问题，主要表现为抑郁和/或焦虑。产后心理状态评估包括询问产妇目前有无抑郁和焦虑等不良情绪，有无精神病史或家族精神病史、不良孕产史、孕期并发症或合并症，有无睡眠问题、特别是在孕期或产后的睡眠异常，有无吸毒、吸烟、或酗酒等不良嗜好等。对怀疑有心理状态异常的产妇，必要时用心理自评量表评估产妇的焦虑抑郁状况，心理自评量表包括爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）、汉密顿抑郁量表（HAMD）、广泛性焦虑量表（GAD-7）、患者健康问卷（PHQ-9）等。
（三）营养状况及膳食评估
产妇的营养状态不仅与产妇自身健康状态相关，也关系到乳汁的质量和新生儿的生长发育。产妇营养状况与其膳食均衡密切相关，在实际中可利用产妇的膳食日记来评估其膳食模式来分析产妇的营养摄入情况。
评估营养状况时对产妇的营养不良或营养过剩都要特别关注。产妇的体重和体重指数（body mass index，BMI）是综合反映产妇营养状况的常用指标，交给产妇定期自我监测体重。对营养过剩的产妇，BMI超过23.9kg/m2为超重，大于27.9kg/m2为肥胖，超过29.9kg/m2为重度肥胖，坚持母乳喂养有助于控制体重。对营养不良的产妇，BMI小于18.5kg/m2，也有专家认为体重为标准体重的80%～90%，是轻度营养不良；为标准体重的60%～80%，是中度营养不良；重度营养不良者的体重不及标准体重的60%。当体重减少25%以上，产妇的心、肺、肝等器官可发生功能障碍。上臂周径和皮皱厚度等也可以反映产妇的综合营养状况。产妇体内蛋白水平与营养状况密切相关，白蛋白浓度低于35g/L提示营养不良；转铁蛋白（正常值超过2.4g/L），1.5～1.75g/L为轻度营养不良，1.0～1.5g/L为中度营养不良，＜1.0g/L为重度营养不良。氮平衡计算也可以反映蛋白质摄入情况。微量元素和矿物质的浓度与平衡状态也是反映产妇的营养状况的指标之一，血常规分析中血红蛋白值是反映产妇是否有贫血的常用评估指标。另外，产妇营养状态与其免疫功能有关，营养不良者常有免疫功能的降低，故评估免疫功能，间接反映产妇营养状态。
（四）体态评估
良好的体态评估可以为产妇综合康复计划提供更加详细的信息。体态及骨骼肌肉评估可分为基础运动学评估和针对性运动学评估，体态评估时需要局部暴露肢体。静态姿势能显示人体整体神经肌肉系统功能，静态姿势不良意味着人体肌肉功能的不平衡，体表标志的异常可能提示影响到骨骼、关节、韧带、肌肉等多结构变化，他们的压力和张力异常可能引发与之相关的诸多急慢性疼痛、劳损等问题。不宜以单一的“完美体态”标准来评估不同产妇的骨骼肌肉的健康状态，因为每一产妇均在身体结构上存在一定个体差异，评估“最佳体态和姿势”时应该注意到个体化差异，不同产妇的体态差异一般并不会影响功能，过度解读产妇个体体态与“完美体态”之间的差异，或许会增加产妇焦虑等心理问题，不利于产后整体康复。此外，神经系统检查，相关肌肉评估，步态姿势评估，以及呼吸功能评估等也常用于产妇体态的评估。
（五）盆底功能评估
盆底功能评估是盆底肌肉，盆底筋膜和评估神经等的综合评估。
1.询问病史
有无脏器脱垂、盆腔疼痛、大小便异常等。
2.体格检查
检查阴伤口愈合、会阴皮肤温度觉、会阴体弹性、有无压痛，阴道口闭合情况、有无耻骨联合分离，以及会阴和骶神经分布区域的疼痛情况等。
3.特殊检查
评估盆底肌肉收缩强度、能否对抗阻力、肌肉收缩持续时间、疲劳度、对称性，重复和快速收缩能力等。用改良牛津肌力分级徒手评估盆底肌肌力，用盆腔脏器脱垂定量分期法（POP—Q）评估有无盆腔脏器脱垂及严重程度。Valsalva运动（要求产妇强力闭呼动作，即深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作，呼气时对抗紧闭的会厌）下观察尿道、阴道前后壁、阴道穹隆及宫颈等的情况。盆腔肌筋膜疼痛评估包括腰部、骶髂关节、耻骨联合及腹部和生殖器的触诊，主要是检查有无会阴、肛提肌、闭孔内肌、梨状肌及尾骨等部位的疼痛。通过单指指诊检查或用棉签检查判断有无腹部或盆底的局部疼痛。神经系统检查包括会阴感觉、肛门括约肌肌力、和球海绵体肌反射。此外，还有尿动力学检查等也作为盆底功能检查的指标。
4.辅助工具的评估
常用的辅助工具评估包括盆底肌肌电评估（Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力与肌纤维疲劳度）、盆底肌压力评估、盆底肌张力评估、阴道动态压力评估等。
5.影像学检查
目前常用的影像学检查评估包括经阴道盆腔超声、盆底三维超声、经直肠超声、腹直肌间距超声、磁共振（MRI）、盆腔静脉造影（筛查盆腔静脉淤血综合征）、三维体态评估等。
6.问卷评估
问卷也常用于对盆底功能的整体评估，不同问卷的侧重点不同。常用的问卷包括，盆腔器官脱垂—尿失禁—性生活问卷简表（pelvic organ prolapsed-urinary incontinence sexual questionnaire-12，PISQ-12）、盆底障碍简易问卷（PFIQ-7）、盆底功能随访表；Cleveland便秘评分系统、便秘产妇生活质量量表（PAC-QOL）；排便日记、大便失禁的严重程度指数评价问卷（fecal incontinence severity index，FISI）、大便失禁生活质量评价问卷（fecal incontinence quality of life，FIQL）；女性性功能量表（female sexual function index，FSFI）、性生活质量问卷；疼痛问卷、疼痛位置标志示意图（地图）；健康调查36（SF-36）、健康调查12条简表（SF-12）等。
（六）产后泌尿系统评估
评估有无泌尿系统症状和各种功能异常。临床上常用评估技术包括排尿日记、棉签试验、压力试验、指压试验、尿垫试验（PAD）等。国际尿失禁咨询问卷—膀胱过度活动症问卷（ICIQ-OAB）、国际尿失禁咨询委员会问卷中国版简表、尿失禁（ICIQ-UI）等用于评估产后泌尿系统情况，采用Ingelman-Sundberg分度法评估产后压力性尿失禁严重程度。产后泌尿系统障碍对生活质量的影响可以用尿失禁生活质量问卷（I-QOL）、尿失禁影响问卷简表（incontinence impact questionnaire short form，IIQ-7）、盆腔器官脱垂-尿失禁性生活问卷简表（PISQ-12）等进行评价。
（七）产后乳腺评估
产妇乳腺可能出现各种各样的问题，如乳头皲裂、乳腺炎、泌乳量不足或过多等，不仅影响母乳喂养，还会给产妇带来躯体的不适，并使产妇产生焦虑烦躁等不良情绪，继而影响母婴健康。产后的乳腺评估是进一步防止母亲乳腺疾病，促进母乳喂养的基础。评估内容包括泌乳情况、泌乳量、乳腺管通畅程度、母乳喂养情况等。
1.母乳喂养评估
LATCH评分系统是评价母乳喂养的一种量表，可用于评价产后最初24h或产后前3d的母乳喂养情况。LATCH评分由5个单词的缩写构成，指代母乳喂养相关的5个方面：L指新生儿吸吮乳房的情况；A指新生儿吞咽乳汁的情况；T指母亲乳头的类型和情况；C指母亲哺乳时的舒适度；H指母亲的喂养姿势和需要旁人帮助的程度，每个方面的得分均为0、1、2，总分值为0～10分，得分越高则母乳喂养越顺利。
2.乳头评估
乳头形态异常会导致哺乳异常。可导致新生儿含接困难，容易出现拒绝母乳的问题，不利于实现早吸吮。乳汁难以顺利被吸出易诱发乳房疼痛。常见的乳头心态异常主要有乳头凹陷、乳头短平、乳头过大或乳头过小等情况，通过评估，及时发现异常，并进行针对性干预，有利于顺利母乳喂养。
3.乳房形态评估
乳房形态评估一般包括乳房的体积、颜色、位置、凸出度、下垂度、下皱襞、乳晕复合体、乳间沟等部位及双侧乳房的对称性评估。
4.评估乳房有无肿胀和疼痛
乳房肿胀程度一般分为3度，Ⅰ度：乳房质软，触及为嘴唇样感觉，为正常或轻度乳胀；Ⅱ度：乳房质中，触如鼻尖硬度，为中度乳胀；Ⅲ度：乳房质硬，质地硬如前额，为重度乳胀。产后哺乳不及时、哺乳后乳房排空不及时、乳房形态异常、药物使用不合理、心理社会因素、疾病因素等均属于诱发产后乳房肿胀。其中部分乳房肿胀的产妇还合并乳房疼痛、乳汁排出不畅和乳头皲裂（喂奶时会感觉乳头疼痛），是导致乳房痛的主要原因。疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale/score，VAS）也用于评估乳房疼痛程度，用0分到10分共十一级来评估疼痛程度，0分表示无痛，10分表示剧痛。用1～10分表示不同程度的疼痛，一般3分以下为轻度的疼痛，疼痛能够忍受；4～6分为疼痛严重，可以影响到睡眠，但是能忍受；7～10分为强烈的疼痛，疼痛难以忍受。乳汁排出不畅最终可能会导致乳腺感染，乳房红肿疼痛，最后会发展为乳腺炎。
（八）其他评估
在制订康复方案前，除了上面的评估之外，产后妇女的其他情况也需要评估，包括皮肤状况，产后避孕措施的选择与再生育意愿，产后合理用药等。
全面综合的评估才是良好的产后康复的第一步，在充分评估的基础上采取个体化的各种产后康复措施才能达到最佳的成本效果，也才能为产后康复技术的开发或总结提供更好的循证医学证据。
二、评估步骤及流程
产后康复前的检查和评估流程包括接诊和健康状况评估，病史询问，必要的体格检查和辅助检查，以及一些特殊检查。其目的是确定产妇是否仍有妊娠相关疾病的后遗症、妊娠合并症和并发症是否延续到产后、各种功能结构异常，以及有无产后新发疾病等，为提出适宜的个体化康复和治疗方案提供依据。
（一）病史采集
通过详细询问产妇的基本信息（年龄、体重、身高、体重指数、膳食情况，等），既往手术史、用药情况、其他病史，生育史（孕产次、孕期体重及妊娠并发症或合并症、孕期特殊情况、胎儿生长发育情况、胎位、分娩日期、月经恢复情况）、分娩情况（分娩方式、第一产和第二产程情况、分娩镇痛及方式、有无无痛分娩、是否会阴切开、是否阴道裂伤及程度、是否阴道助产：产钳或胎头吸引术、胎盘娩出时间、是否有胎盘残留、有无清宫、产时和产后出血及治疗措施）、新生儿情况（新生儿评分、出生体重、喂养方式、新生儿疾病，以及婴儿生长发育情况），产后有关泌尿、生殖、消化道、骨骼肌肉、神经精神症状等。综合分析产妇的主诉症状和需要解决的问题，做出初步判断。
（二）现有症状及异常情况分析
了解有无全身性疾病、腰腹部异常疼痛、压力性尿失禁、粪失禁、便秘、盆腔脏器脱垂、女性性功能障碍，以及有无皮肤、肌肉及骨关节异常等。
（三）体格检查
包括一般体格检查，妇科专科检查（外阴、阴道、宫颈及附件检查），盆腔器官脱垂相关检查，下尿路评估，肛门括约肌张力检查，肛门直肠检查、神经系统检查，以及体态姿势检查等。
（四）辅助检查
1.实验室检查
根据产妇需要可以选择的实验室检查项目包括血常规，尿常规和尿培养、阴道分泌物检查及宫颈分泌物培养，肝肾功能、血糖、甲状腺功能、免疫功能等血生化检查。
2.影像学检查
包括超声、磁共振等，具体参照本节相关的内容。
3.其他检查
各种问卷评估、盆底肌肌电评估、盆底肌压力和肌张力测定，排尿功能检查等，具体参照本节相关的内容。
（邹 燕 种轶文 罗恋梅 吴 青 李素霞）