前言

妊娠期和哺乳期是女性的两个特殊阶段，这两个连贯的阶段在女性的人生中并不短暂，不可避免地存在用药可能。妊娠期和/或哺乳期用药，需要同时考虑药物对母体和胎儿/婴儿的影响，必须从两个个体出发，权衡利弊才能作出用药选择或风险评估。由于妊娠期和哺乳期用药的研究涉及伦理原则，无法或很少进行前瞻性试验，很难有一个绝对明确的答案。仅仅参考药品说明书，无法获取足够的信息，往往说明书上的对应项也是尚不明确。很多药物在妊娠期和哺乳期妇女中的应用经验少之又少，可获得的资料多少不一且较为分散，因此，即使是专业人员，对妊娠期和哺乳期用药问题也常常存有相当大的顾虑。本书的目的就是尽可能多地收集文献证据，并给出循证医学指导下的药师建议。

一、妊娠期用药

在先天性畸形的病因中，未知因素占比最高，遗传因素次之，环境因素最低。而环境因素中，药物的占比也是极低的，但因为用药可以选择，所以才显得特别重要。然而，正因为导致先天畸形的因素非常多，而我们主要考虑的是药物本身，往往无法结合其他因素进行综合评估，因此，编者希望读者在阅读本书前，关注以下几点。

1.整体评估

本书仅仅从药物的角度进行分析，而人体是一个有机整体，胎儿生长发育受宫内外多种因素影响，如环境毒物、化学物质、射线污染、病毒感染、母体疾病等，即使没有使用药物，也存在一定的出生缺陷基数。因此，常规的孕期检查非常必要。

2.正确认知

对妊娠期用药的认知，过分轻视或过度反应都容易走极端。有文献提示，需要防备对孕妇用药后致畸风险过度高估的现象，而且这种现象比用药风险认识不足带来的危害更大。

3.用药时机

在评估药物对胎儿的影响时，需要关注用药时机：是否处于“全或无”阶段，抑或处于对胎儿危险性较大的用药时期。几乎所有已知的人类致畸药物在妊娠期的某些阶段都是相对良性的，孕周不同，药物对胚胎/胎儿的危险度也不同。了解各组织器官的主要发育阶段有助于对药物可能的影响进行判断和分析。此外，传统关注的致畸作用主要是结构性畸形，而对功能和行为的影响较难被确认，须引起重视。

4.缺陷模式

尽管一种真正的致畸物质通常会产生一种或一系列特殊类型的缺陷，但极大多数致畸物质的缺陷模式很难被确定。正如会造成严重畸形的药物并非一定致畸一样，即使是安全等级较高的药物，也可能存在胎儿致畸风险。药物在大量暴露人群中没有出现问题，仍不能排除个体的易感性，但不否定其普遍性指导意义。

5.用药剂量

在评估药物对胎儿的影响时，需要关注所用药物的剂量、浓度以及持续时间，还需要关注联合用药以及复方制剂中单药成分的叠加、药物的溶媒和辅料等，同时要认识到与剂量关系不大的随机性损伤的存在可能，如辐射。

6.种属差异

动物模型得出的结果，显然并不总是适用于人类，应考虑物种间的差异，如沙利度胺对人的致畸作用较强，但对动物的致畸作用较弱；阿司匹林则相反。也因此，迫切需要越来越多的前瞻性、观察性的研究开展妊娠期药物暴露登记，以期更好地评估药物妊娠期暴露的致畸风险。

7.远期影响

药物对胎儿的影响还需要考虑可能涉及子代发育的远期影响，即延迟型子代不良反应，如子代成人后生殖能力的影响、代谢性疾病风险的增加等。

二、哺乳期用药

目前，母乳喂养对婴幼儿成长发育的显著益处已被大量研究所证实。哺乳期母亲使用药物是经常会遇到的一个问题。然而，跟妊娠期用药相似，仅仅依据药品说明书进行判断容易造成不必要的中断母乳喂养的错误决策。

所有药物都会不同程度地转运到乳汁中，但大多数药物的转运量都相当低。药物转运到乳汁的浓度往往达不到对婴儿具有临床意义的剂量水平。

决定乳汁中药物含量的因素包括血浆药物浓度、药物分子量、药物与血浆蛋白的结合率、药物的脂溶性及其离子化程度。母体血浆中高浓度、较小分子量、高脂溶性、低血浆蛋白结合率，以及低离子化程度的药物，相对来说更容易转运至乳汁中，要引起注意；而反过来，则较为安全。

一方面，除了药物的理化性质，哺乳期用药较为安全的原因还与婴儿对药物的口服生物利用度较低相关，例如：婴儿胃肠道难以吸收的药物如万古霉素；易被蛋白酶水解的药物如大分子蛋白、多肽；在胃酸中极不稳定的药物如奥美拉唑。此外，经儿科批准的、长期使用安全性已得到确认的药物，在婴儿使用时也较为安全。

另一方面，导致哺乳期用药风险的因素还包括：影响乳汁分泌的药物如溴隐亭；半衰期超长的药物如重金属；放射性药物如碘化物；抗肿瘤药物如顺铂；易成瘾药物如吗啡。如果哺乳期妇女涉及这些药物的使用，都应该谨慎考虑或停止哺乳。

相对婴儿剂量（relative infant dose，RID）是比较常用的评估哺乳期用药对婴儿风险的方法。RID是婴儿从乳汁获取的药物剂量[mg/（kg·d）]与母亲剂量[mg/（kg·d）]的比值。RID小于10%的药物被认为在哺乳期使用相对安全。此外，评估婴儿代谢药物的能力也非常重要：早产儿或状况不稳定的婴儿，用药风险相对较高；大龄婴儿因为发育相对完善，其用药风险也相应降低。

三、结论

本书讨论了妊娠期和哺乳期妇女使用药物对胎儿/婴儿潜在的危害。我们根据能获得的人体和动物实验结果，对药学门诊实践中常见的药物进行了回顾总结，并给出了妊娠期和哺乳期用药建议。但个体化用药必须经医师、患者和家属共同讨论决定。希望本书的信息对涉及妊娠期和哺乳期用药问题的医师、护师和药师有所帮助。

郑彩虹

2023年3月