病例7　绝经综合征合并甲状腺癌术后MHT治疗1例

一、病历摘要

56岁女性，因“子宫肌瘤子宫次全切除术后7年，睡眠不佳、潮热、烦躁2年”于2013年1月首次就诊。

1.既往史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病病史，否认遗传病及肿瘤家族史。2006年因子宫肌瘤于外院行子宫次全切除术。

2.月经、婚育史

患者已婚，G4P1，流产3次，LMP：2006 年。

3.妇科检查

外阴正常，阴道畅，少量白色白带，子宫颈光滑，盆腔空虚。

4.初步诊断

围绝经期？

5.辅助检查

（1）性激素六项：E2 24.0pg/ml，LH 10.1IU/L，FSH 29.4IU/L，T 0.39ng/ml，P 0.33ng/ml，PRL 5.1ng/ml。

（2）甲状腺功能、胰岛素释放试验、血皮质醇测定、血常规、凝血、肝肾功未见异常。

（3）乳腺钼靶提示：双侧乳腺增生、双乳腺病。

（4）更年期生理功能测定：中度围绝经期综合征；轻度张力性尿失禁。

（5）经阴道子宫及双附件超声、心电图、骨密度、宫颈细胞学未见异常。

6.确定诊断

（1）绝经期综合征。

（2）子宫次全切除术后。

（3）乳腺增生。

7.治疗方案

替勃龙1片，1次/d，口服。

8.随访

用药后患者症状明显改善，因个人原因，于2013年5月～2014年11月期间，自行停药，未规律随诊。

2015年1月再次出现潮热出汗就诊。性激素六项：E2 11.8pg/ml，LH 42.2IU/L，FSH 50.7IU/L，T 0.24ng/ml，P 0.45ng/ml，PRL 10.2ng/ml。甲状腺功能、胰岛素释放试验、血皮质醇测定、血常规、凝血功能、肝肾功能未见异常。心电图、经阴道子宫及双附件超声未见异常。宫颈细胞学未见异常。乳腺钼靶：乳腺纤维囊性变，考虑BI-RADS 1类。更年期生理功能测定：绝经综合征。各项检查无激素治疗禁忌，给予半水合雌二醇贴片每周1贴，外用，共4周；替勃龙1片，1次/d，口服，用药后症状明显缓解。此后一直遵医嘱服药，定期复查。

2016年5月复查乳腺钼靶：乳腺增生，BI-RADS 3类。因患者担心，停止替勃龙及半水合雌二醇贴片治疗。患者停药1周后即出现潮热、盗汗、睡眠差，故再次给予替勃龙1片，1次/d，口服，患者症状缓解，规律用药并随访。6个月后复查乳腺钼靶：乳腺纤维囊性变，BI-RADS 3类。

2017年1月出现潮热、盗汗加重，复查性激素：E2＜ 11.8pg/ml，LH 41.2IU/L，FSH 55.4IU/L，T 0.20ng/ml，P 0.3ng/ml，AMH ＜ 0.06ng/ml。调整替勃龙 1.5 片，1 次 /d，口服；戊酸雌二醇片1片，1次/d，口服。症状明显改善。每1～3个月复查，期间根据患者症状变化，调整替勃龙及戊酸雌二醇片用量。

2018年1月体检发现甲状腺结节，穿刺病理考虑甲状腺癌，行甲状腺切除术，术后病理示，①甲状腺左叶及峡部：乳头状癌，侵及甲状腺被膜；②甲状腺右叶：滤泡大小不等，间质纤维组织增生，灶区多核巨细胞聚集；③左、右中央区淋巴结：未见癌转移。术后口服左甲状腺素钠片，并定期复查，监测甲状腺功能，调整左甲状腺素钠片用量。

2018 年 3 月妇科内分泌门诊复查，性激素：E2 ＜ 11.8pg/ml，LH 35IU/L，FSH 42.2IU/L，T 0.34ng/ml，P 0.19ng/ml，PRL 7.3ng/ml，硫酸脱氢表雄酮（dehydroepiandrosterone sulfate，DHEAS）96.2μg/dl，雄烯二酮（androstenedione，AND）1.46ng/ml，SHBG 20.1nmol/L，游离睾酮指数（free testosterone index，FAI）5.9；胰岛素释放试验未见异常；经阴道子宫及双附件超声未见异常；乳腺钼靶：乳腺增生，BI-RADS 3类。诊断：绝经期综合征；双乳增生；甲状腺癌术后。给予替勃龙1片，1次/d，口服；雌二醇凝胶1.5mg，1次/d，外用。此后坚持常规复查（不超过半年1次）及激素治疗，无异常发现。

2019年4月因患者自行扪及乳腺包块，行超声检查提示乳腺占位，行右乳腺包块微创手术，术后病理：乳腺组织局灶见泡沫细胞、淋巴细胞、浆细胞聚集。复查骨密度无明显降低。

2019 年 8 月 复 查 性 激 素：E2 ＜ 11.8pg/ml，LH 44.2IU/L，FSH 55.6IU/L，T 0.17ng/ml，P 0.39ng/ml，PRL 9.8ng/ml，DHEAS 100.0μg/dl，AND 1.17ng/ml，SHBG 19.7nmol/L，FAI 3.0 ；总胆固醇（total cholesterol，TC）6.41mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）5.2mmol/L。自行停用雌二醇凝胶，调整替勃龙3/4片，1次/d，口服。此后定期复查，无不适及异常，故替勃龙减至1/2片，1次/d，口服。

2020年6月患者自觉潮热，复查各项指标无明显异常，调整替勃龙至1片，1次/d，口服；嘱定期复查。患者规律用药至今，现无潮热、盗汗、睡眠障碍等不适，继续定期复查（最迟半年1次），用药至今。

2021年1月乳腺钼靶：乳腺增生，BI-RADS 3类。

二、病例分析

绝经激素治疗的把控，需要严格根据患者的病情及检查，在有适应证、无禁忌证的情况下进行，但也绝非可怕不可及。

该患者因子宫肌瘤子宫次全切除术后7年，出现睡眠不佳、烦躁、潮热等症状，于2013年门诊就诊，性激素检测提示雌激素偏低，FSH升高，诊断绝经期综合征，有激素治疗适应证，且无乳腺癌、无性激素依赖性肿瘤、无活动性动静脉血栓栓塞性疾病等禁忌证，遂开始MHT治疗。考虑患者系子宫次全切除术后，无需孕激素保护子宫内膜，但患者乳腺增生，属激素治疗慎用情况，故选用不增加乳腺密度的替勃龙治疗，每1～6个月随诊，监测血常规、凝血功能、肝肾功能、性激素、经阴道子宫附件超声、乳腺钼靶、骨密度等。患者潮热等血管舒缩症状缓解，检测各项指标无异常。治疗过程中，根据复查时患者症状变化、用药持续时间，不断调整用药种类（包括替勃龙、半水合雌二醇贴片、戊酸雌二醇片、雌二醇凝胶等）及剂量，2018年患者因甲状腺癌行甲状腺切除术，术后左甲状腺素钠片治疗，监测甲状腺功能。鉴于每次减药或停药后症状复发，故术后继续替勃龙治疗。现患者激素治疗8+年，其中甲状腺癌术后用药至今3年，乳腺良性病变术后2年，血管舒缩症状缓解，骨密度无明显降低，未发生乳腺恶性肿瘤、心脑血管意外及深静脉血栓，各项生化指标未见异常，治疗效果满意。

本例患者系绝经期综合征、甲状腺癌术后、右乳良性肿物切除术后、双乳增生、肌瘤子宫次全切除术后，有潮热、盗汗等症状，且无激素应用禁忌证，给予激素补充治疗8+年。期间虽因甲状腺癌行手术切除，乳腺良性病变行手术切除等，但仍在严密监测下一直使用激素治疗至今。因此，绝经激素治疗的随访尤为重要。如在随访过程中，有其他情况发生，如本例的甲状腺癌、乳腺良性肿物等，在相应科室处理后应再次评估患者各项指标及激素应用的适应证、禁忌证及慎用情况，并根据患者评估的结果决定是否继续用药。本例患者虽患甲状腺癌及乳腺良性肿物并经手术切除，但因两者并非激素治疗禁忌，且患者仍有激素治疗的指征，至少每半年随访1次，并一直在严密监测下继续应用激素治疗至今。说明长期绝经激素治疗并不可怕，但需要根据患者年龄、症状、各项随访的检查结果等，进行个体化调整，决定是否继续用药、改药或停药。且治疗的总体时间，也依赖于患者随访过程中出现的具体情况，到目前为止，尚无一定之规。

（许良智　潘　卓）