病例1-6　宫颈环扎术后流产

【病史】

【诊治思路】

1.诊断及诊断依据

（1）胎膜早破：

①患者有明显的阴道排液；②查体可见阴道后穹窿明显清亮液池，pH试纸变蓝。

（2）子宫颈环扎术后：

3周前曾因宫颈管缩短入院行“宫颈环扎术”，病史及住院记录明确。

（3）瘢痕子宫：

既往剖宫产病史明确，查体可见下腹部剖宫产术后陈旧瘢痕。

（4）G₃P₁+1 26+4周，宫内孕头位，单活胎，先兆流产：

既往孕产史明确，此次月经规律，结合末次月经及孕早期胎儿超声核实孕周无误，超声提示宫内单活胎。

2.处理

总原则：与患者及家属充分沟通，交代继续保胎或终止妊娠的利弊，尊重患者及家属的意愿。

如果采取继续妊娠，则在保胎过程中需动态评估与监测母胎情况；如果保胎失败，则需适时拆除环扎线终止妊娠。参照国内外指南，尤其是中华医学会妇产科学分会产科学组的《胎膜早破的诊断与处理指南（2015）》，列出以下注意点并给出参考意见。

（1）期待保胎过程中的主要处理：

该患者孕26+4周，当前羊水量正常，无感染征象，结合患者、家属的保胎意愿及医院的新生儿科救治能力，充分交代保胎过程中的风险，尤其宫内感染可能导致母体败血症、死胎等，在患者及家属知情同意后采取期待保胎，尽可能延长孕周，同时作好所有沟通记录及保胎过程中的病历书写。患者现孕 26+4周，针对未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membrane，PPROM）的主要处理如下。

1）患者系小孕周，保胎过程需警惕脐带脱垂，体位以头低臀高位卧床为宜，减少羊水漏出；每日详细记录患者体温、心率、脉搏等，查体子宫有无压痛，观察阴道排液的颜色、性状，有无异味等；注意避免不必要的阴道内检查或肛查，降低感染扩散风险；长期卧床期间，可每日多食膳食纤维预防便秘，注意按摩及活动四肢，预防妊娠期静脉血栓形成、肌肉萎缩。

2）结合患者当前孕周，短期内存在流产和早产风险，故入院后立即完成糖皮质激素促胎肺成熟治疗，用药方案为地塞米松6mg肌内注射，间隔12小时1次，共计4次。根据目前国内外指南意见，产前使用糖皮质激素促胎肺成熟，不仅有助于减少常见的新生儿并发症，包括呼吸窘迫综合征、脑室内出血和坏死性小肠结肠炎等，而且并不会增加母胎感染加重的风险。

3）每日使用头孢西丁钠2g，间隔8小时1次，积极预防感染，若保胎时间超过1周，且有继续期待的必要性，在无青霉素过敏的前提下，可换成每周1次长效青霉素肌内注射。另一方面，入院后已完成宫颈分泌物、无乳链球菌（Streptococcus agalactiae，GBS）及尿培养，可根据培养结果和药敏试验及时调整抗生素。对于未足月胎膜早破的患者，积极预防性使用抗生素的利大于弊，目前研究认为抗生素可以有效减少绒毛膜羊膜炎的发生，降低破膜后48小时内和7天内的分娩率，进而达到降低新生儿感染率及发病率的目的。

4）采用硫酸镁4g负荷剂量，继之给予1g/h 维持剂量输注48小时，目的是利用硫酸镁保护胎儿脑神经，降低存活儿的脑瘫率。结合我国和美国指南意见，若32周以内的胎膜早破孕妇有随时分娩的风险，则有使用硫酸镁保护胎儿神经系统的指征。此外，加拿大指南还将硫酸镁在早产中的应用孕周放宽到34周。

5）本案例中的患者于入院第2天开始出现规律腹痛，无发热，心率较前无变化，床旁查体扪及宫缩间隔6～8分钟，持续10～20秒，子宫无压痛，宫口开大1cm，羊水清亮无异味，评估该患者孕周小，当前无临床感染征象，并且未完成糖皮质激素促胎肺成熟，因患者合并窦性心动过速，基础心率波动于100～110次/min，向患者及家属交代可供选择的宫缩抑制剂后，使用阿托西班抑制宫缩，用药方案为初始剂量6.75mg缓慢静脉推注，后改为大剂量静脉滴注3小时，用阿托西班10ml +生理盐水90ml以24ml/h泵入，然后采用小剂量（8ml/h）维持最多45小时，建议整个疗程中总剂量不应超过330mg，总疗程不应超过48小时。

（2）绒毛膜羊膜炎的临床监测与诊断：

绒毛膜羊膜炎既是PPROM的病因，又可作为PPROM的常见并发症，直接导致母胎不良结局，因此，该患者保胎过程中需动态评估绒毛膜羊膜炎，这是期待保胎过程中决定能否继续妊娠的关键。该孕妇保胎治疗重点动态评估母胎状况，包括每日需间隔4～8小时监测患者体温、心率、脉搏，观察流出的羊水性状，轻按子宫有无压痛；每隔2天复查血常规及 C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP），动态对比血常规变化；胎儿的监测手段包括每周超声检查对比胎儿生长发育和羊水量的变化，患者孕周小，每日听胎心2次，至28周后每日行电子胎心监护。该患者期待保胎至31周时，出现发热，体温最高达38℃，血白细胞计数达17×109g/L，中性粒细胞百分率90%，C反应蛋白90 mg/L，子宫无压痛、激惹，阴道分泌物无异味，且出现宫缩抑制剂不可抑制的规律宫缩，在排除呼吸系统、泌尿系统等其他感染因素后，考虑患者已达到临床绒毛膜羊膜炎的诊断标准，需尽快终止妊娠，以降低宫内感染导致母胎败血症、多器官功能衰竭等严重并发症的风险。

（3）何时拆除宫颈环扎线：

患者入院时孕26+4周，选择期待保胎，暂无保胎禁忌，未立即拆除环扎线，保胎至孕31周时，因出现绒毛膜羊膜炎，早产临产，需终止妊娠，则及时拆除环扎线。关于未足月胎膜早破是否应立即拆除宫颈环扎缝线，尚无定论。一方面，目前缺乏可靠的前瞻性随机对照研究；另一方面，相关的回顾性研究得出的结论不一致。有文献报道，PPROM患者保留宫颈环扎线24小时以上虽然有助于显著延长孕周，但可显著增加母胎感染风险，包括孕妇绒毛膜羊膜炎、新生儿感染和新生儿败血症的发生率。国内外指南建议结合孕周及临床情况个体化处理，在期待保胎的过程中，出现感染征象、宫颈进行性扩张、腹痛、阴道出血等临床终止妊娠的指征时再及时拆除。

（4）终止妊娠时机及方式：

该患者期待保胎至31周时，考虑绒毛膜羊膜炎，早产临产，需立即拆除环扎线、终止妊娠。本次妊娠胎儿头先露位，环扎线拆除后宫颈消退100%，宫口开大2cm，临产后持续电子胎心监护正常，该患者既往有2次阴道试产史，包括孕6+月引产史，宫口开大4cm时因“胎心异常”中转剖宫产史；前次剖宫产系子宫下段横切口，且手术顺利、术后恢复良好；此次妊娠无绝对剖宫产指征；本次妊娠间隔前次分娩超过18个月；入院后复查超声提示子宫前壁下段肌层连续；当前孕周胎儿估重2 000g；剖宫产可能增加感染扩散以及新生儿败血症等预后不良风险；经以上综合评估，患者此次无剖宫产术后再次妊娠阴道试产（trial of labor after cesarean section，TOLAC）的绝对禁忌，与患者及家属充分沟通病情后，在严密监护下阴道试产，若出现胎儿宫内窘迫等异常情况，必要时可试产中转剖宫产。

（5）产时及产后主要处理：

患者系瘢痕子宫阴道试产，早产，破膜时间长，绒毛膜羊膜炎，新生儿按高危儿处理，待产过程中保留尿管，交叉配血备用，持续心电监护观察患者体温、脉搏、血压，继续使用头孢类药物抗感染，持续电子胎心监护，注意瘢痕处有无压痛，严密观察产程进展，宫口5cm时因宫缩欠佳给予小剂量缩宫素加强宫缩，第一产程持续共计4.5小时。宫口近开全时，通知新生儿抢救团队、高年资助产士及产科二线医生到场做好复苏准备，整个第二产程持续监护胎心正常，新生儿娩出完成初步复苏，1、5、10分钟Apgar评分分别为8分、9分、10分，转入新生儿重症监护室继续观察，第二产程持续共计20分钟。胎儿娩出后采取控制性牵拉脐带、缩宫素10U静脉滴注、益母草4ml肌内注射积极预防产后出血，10分钟后阴道开始活动性出血约150ml，检查胎盘部分剥离，轻柔手取胎盘后，子宫下段收缩欠佳，患者无青光眼、心脏病、高血压等药物禁忌，积极给予麦角新碱，子宫收缩明显转佳，常规检查会阴及宫颈有无裂伤、胎盘胎膜是否完整等。产后床旁超声复查子宫下段肌层连续，并完善宫腔分泌物及新生儿耳拭子培养（需氧菌及厌氧菌），胎盘胎膜送病理检查，以寻求感染直接证据。产后继续抗感染治疗，注意观察产妇体温、脉搏、子宫压痛、阴道出血等查体情况，复查血常规、C反应蛋白评估感染指标。该患者产后第1天体温明显好转，波动于37.5～37.8℃，复查血常规示白细胞15×109g/L，N% 85%，C反应蛋白20mg/L。产后第2天上午体温降至正常，48小时后复查血常规及C反应蛋白则恢复正常，产后第4天停用抗生素，观察体温、子宫复旧及阴道出血等情况无特殊，产后第5天出院。足疗程的抗生素使用有助于降低产后子宫内膜炎，对于再次妊娠是有益的。出院后嘱产妇继续注意体温、恶露性状，若存在发热、腹痛、恶露异味等及时复诊。

【专家点评】

该患者的临床处理上有三个值得肯定的地方。

1.期待保胎的评估

对于该患者，此次妊娠是珍贵儿，保胎意愿强烈，虽然妊娠未达28周，但评估母胎情况可，医院有新生儿救治能力，并充分向患者及家属沟通交代保胎过程中的风险，故在严密监护下期待保胎。如何找到医疗处理原则与患者意愿的平衡点一直是临床医生面临的难题，本案例体现了在尊重医疗原则的前提下尽可能提高患者满意度。

2.妊娠终止及子宫颈环扎线的拆除时机

本案例的患者入院时无感染征象、孕周小、有强烈保胎意愿，评估期待治疗时并未立即拆除环扎线。在保胎治疗过程中，出现了绒毛膜羊膜炎征象，已达到立即终止妊娠的指征，故拆除宫颈环扎线，共计延长孕周近4周，这对于改善新生儿结局十分重要。结合本案例，对于未足月胎膜早破的患者，虽然子宫颈环扎线本身属于绒毛膜羊膜炎的高危因素，但对于小孕周的保胎患者来说，推迟环扎线拆除以争取促胎肺成熟、适当延长孕周，对于围产儿结局是有益的。

3.终止妊娠方式选择

PPROM患者终止妊娠的方式需结合有无剖宫产指征，待产或临产过程中若电子胎心监护正常，孕妇无阴道试产禁忌，可在严密监护下阴道试产；但对存在其他剖宫产指征或因孕周小、胎儿宫内缺氧导致耐受能力差的患者，若患者及家属抢救意愿强烈，仍可放宽剖宫产指征。本案例中的患者在出现绒毛膜羊膜炎证据时，持续电子胎心监护正常，无TOLAC的绝对禁忌，在患者及家属充分自愿的前提下，选择阴道分娩方式，产后恢复快，且降低了因剖宫分娩而增加的盆腹腔感染扩散的风险。

（张倩雯　龚云辉）