病例1-7　难免流产？切口妊娠？

【病史】

【诊治思路】

1.诊断及诊断依据

（1）难免流产：

①患者平素月经规律，近期有明确的停经史；②1+周前查血hCG及孕酮，超声提示宫内单个孕囊，可见胎心搏动；③半天前开始出现腹痛、阴道活动性出血，复查血hCG及孕酮水平均下降，超声提示宫腔下段近瘢痕处3.5cm×4.0cm混合回声，未见胎心搏动，且子宫下段瘢痕处肌层连续。

（2）瘢痕子宫：

既往剖宫产史明确。

2.处理

总原则：尽快排除宫内妊娠物。

患者1+周前超声确定系宫内早孕，现出现持续下腹痛伴阴道活动性出血，超声复查未见确切胎心搏动，孕囊位于宫腔下段瘢痕处，诊断难免流产，建议积极终止妊娠，尽快清除妊娠物。关于早期难免流产、稽留流产的诊疗可参照我国2020年《早期妊娠稽留流产围手术期检查及优生检查建议专家共识》、2015年《黄体支持与孕激素补充共识》和《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）》。

（1）鉴别难免流产与切口妊娠：

该患者1+周前超声提示宫内早孕，孕囊位于瘢痕上方2cm，现出现腹痛、阴道活动出血后复查超声提示孕囊位于子宫切口瘢痕处，且子宫肌层连续，查体可见宫颈管内少量活动性出血，考虑系宫内早孕发生难免流产。难免流产或切口妊娠的患者均有明确的停经史，超声检查是二者的主要鉴别手段，前者宫腔内或宫颈管内可见出血所致的妊娠囊多为混杂信号，常伴胎心搏动消失，子宫前壁肌层连续，后者妊娠囊主要位于子宫前壁下段位置（既往剖宫产瘢痕处），可见胎心搏动或胎芽，但该处子宫肌层连续性中断，膀胱充盈条件下可见肌层明显变薄，彩色多普勒检测孕囊周围呈高速低阻血流信号。对于胎心搏动未消失、有强烈生育愿望的患者，超声检查不能明确时，可考虑进一步行MRI检查。

（2）流产后的管理：

针对该患者的情况，告知相关风险后，行负压吸引术尽快清除妊娠物，同时术中放置宫内节育器，流产后的管理主要包括以下内容。

1）术后随访：

若患者出现以下症状需及时复诊，包括发热、剧烈腹痛、阴道持续或大量流血、术后1月余仍未转经、转经时经量过多或过少。

2）终止妊娠后组织检查：

患者半年前有胚胎停育史，此次妊娠难免流产，染色体异常是早期流产的常见原因，可向患者建议留取绒毛组织送检，目前可供采用的检测方法包括高通量测序和多重连接探针扩增技术（MLPA）。

3）完善术后避孕指导：

建议患者本次流产后应至少避孕半年，因此，患者要求安置宫内节育器（intrauterine contraceptive device，IUD），半年后可考虑取出IUD后再行备孕。

4）术后优生检查：

患者半年内有2次胎停，有再次生育要求，建议术后完善优生检查，包括月经恢复后的生殖激素检查、代谢内分泌的相关检查（甲状腺功能、OGTT）、免疫因素检查（APS、抗精子抗体、抗子宫内膜抗体等）。

【专家点评】

本案例中患者难免流产诊断明确，临床处理方案并无特殊。值得强调的是，超声检查在难免流产与切口妊娠之间的鉴别具有重要价值，若超声提示妊娠囊内无明显胎芽或胎心搏动，与前次剖宫产瘢痕位置无明显关系，子宫前壁肌层连续等应考虑难免流产可能。关于治疗方案的选择，需与患者充分沟通各种治疗方式的利弊后决定。若阴道流血少，血hCG水平较前下降明显，可充分沟通后保守治疗，但需告知保守治疗虽然无手术创伤，但可能出现排除不净，间断或持续阴道流血，甚至可能失败；手术治疗可以快捷清除妊娠物，但需注意术中操作规范、轻柔，避免手术相关损伤。此外，难免流产后仍需重视患者的长期管理，尤其是术后优生检查等。

（张倩雯　龚云辉）