第三节 产后盆底及泌尿生殖系统的变化
妊娠期妇女的身心为了适应胎儿发育及分娩，包括生殖器官等全身器官系统发生了很大变化，而分娩后产妇的各器官系统则需要经过一系列的再次适应性改变，使生殖器官及全身（产后2年内除乳房外）恢复到接近非孕状态。很多学者认为产后妇女的康复要持续到产后1年到数年，甚至更长时间，一些因妊娠和分娩损伤导致的盆底功能障碍性疾病和泌尿生殖系统疾病的康复甚至要伴随产后妇女的一生，因此及时发现产后妇女的异常或疾病，积极给予治疗和康复对减少产后妇女的疾病负担，提高其生活质量，促进其家庭幸福非常重要。
一、盆底组织
盆底肌肉、筋膜、韧带及其支配神经共同构成了女性盆底支持系统，封闭骨盆出口，并支持盆腔脏器以维持其正常的解剖位置和完成相应的生理功能。女性盆底是一个相互支持的有机整体，有任何组织的损伤或病变都会打破这种整体平衡，导致盆底功能障碍的发生。妊娠期间，随着胎儿长大和羊水的增多，子宫重量和体积不断增加，到妊娠足月时，子宫内容物比非孕期增加数百倍，子宫重量也增加数十倍，子宫在盆腔的位置也变得更为垂直，使原本向后向下的子宫对盆底组织的合力更倾向于垂直向下作用于盆底支持结构。加上子宫的增大，右旋的子宫压迫右髂静脉使得血液回流障碍，使得盆底组织可能处于缺血缺氧状态，会加重盆底肌的肌张力降低，收缩力下降，甚至部分肌纤维和胶原纤维断裂。妊娠期体内的激素改变，如大量孕激素，雌激素和细胞炎性因子的改变，也造成了盆底组织结构中肌肉和胶原的含量减少、比例变化、形态结构以及代谢发生改变，不利于分娩中对盆底组织的保护。
（一）盆底支持结构的肌肉和筋膜组织
1.盆底结缔组织
盆底的结缔组织主要是盆筋膜。盆筋膜是腹内筋膜向下的一部分，覆盖盆壁肌内膜，并延续包被在盆腔脏器的血管神经束周围，形成了它们的鞘、囊或韧带，对于盆内脏器有很好的保护和支持作用。盆筋膜主要由盆壁筋膜、盆膈筋膜及盆脏筋膜三个部分组成。盆筋膜的主要组成为胶原组织，胶原是结缔组织的主要成分，是盆底结构静态支持的主要结构，对盆腔脏器有悬吊和固定作用。盆底结缔组织包括2种胶原，一种是Ⅰ型胶原，另一种是Ⅲ型胶原。Ⅰ型胶原的直径比较粗，硬度比较大，具有支持作用；Ⅲ型胶原直径比较细，弹性大，与盆底组织的弹性有关。
2.盆底肌肉组织
肛提肌是封闭盆腔出口的一组肌肉复合体，由耻尾、耻骨直肠肌和髂尾肌组成，肛提肌损伤会引起盆底功能障碍疾病的发生。尿道和肛门括约肌也是盆底肌的组成部分。
盆底肌肉纤维由Ⅰ类肌纤维和Ⅱ类肌纤维两种纤维组成。Ⅰ类肌纤维，又称慢反应纤维（slow-twitch fibers，SF），可以慢收缩和强直收缩，收缩时间长，为深层肌肉的主要组成部分，占盆底肌的70%，Ⅰ类肌纤维因为肌纤维内参加有氧氧化过程的酶活性更高而进行有氧代谢，在静息状态时Ⅰ类肌纤维维持膀胱和阴道在较高的水平，抗疲劳能力强。它可以通过关闭肛门括约肌和尿道，缩小尿生殖膈裂孔达到支持盆腔脏器的作用；Ⅱ类肌纤维，又称快反应纤维（fast-twitch fibers，FF），是快收缩和阶段收缩肌肉，占盆底肌的30%，是盆腔运动系统的组成部分，Ⅱ类肌纤维因肌浆网更丰富，肌纤维内参加无氧氧化过程的酶活性更高而进行无氧代谢，在腹压升高时快反应纤维收缩维持膀胱和阴道在较高的水平，收缩力量大和收缩迅速，但收缩维持时间短，抗疲劳能力差，在腹压突然升高或腹压升高过大时，Ⅱ类肌纤维能通过自主收缩的增大来对抗腹压升高，帮助控尿。而且，Ⅱ类肌纤维有助于维持性功能，部分产妇会因妊娠和分娩损伤Ⅱ类肌纤维导致产后性交疼痛及性交困难。
3.盆底组织中神经分布
盆腔器官及盆底组织的神经来自于躯体神经和自主神经。躯体神经主要有腰丛和骶丛神经；自主神经主要有骶交感干、腹下丛以及盆内脏神经。
（二）产后盆底肌肉、神经和结缔组织的改变
阴道分娩的产妇会阴体下降，一些产妇的会阴体下降在产后两个月仍然持续存在。一般初产妇和产钳助产的经产妇会阴体下降程度更严重。会阴体的下降会引起盆底的肌肉神经的损伤，这也是产后盆底持续性损伤进而使产妇发生大小便失禁的原因，与会阴体下降后的盆底肌肉、神经及结缔组织改变有关。
1.产后盆底肌肉的改变
分娩过程中，胎头下降对盆底肌层的机械性压迫，胎头仰伸时导致肌肉及其周围软组织高度扩张，甚至可以引起肌肉的直接性损伤。一些研究表明肛门括约肌撕裂的发生率是从1%～25%不等，阴道分娩中接受会阴切开术的产妇与未行会阴切开术者的肛门括约肌撕裂的发生率相似，没有统计学差异，因此无医学指征的会阴切开术显著增加产妇阴道缝合的机会，增加产妇肛门直肠损伤的风险。产后妇女的盆底肌肉损伤有急性和慢性两种损伤，在分娩时胎头对盆底肌的压迫牵拉造成的损伤是急性改变；而在妊娠过程胎儿对盆底肌肉长时间的牵拉和压迫造成的损伤是慢性损伤改变。
第二产程对肛提肌过度拉伸和牵拉作用是导致其损伤的原因。有研究表明在分娩过程中，盆底肌肉和神经的伸展率可以达到3以上，这是非妊娠妇女骨骼肌和神经最大伸展率的两倍。肛提肌的隐性损害在盆底功能不全的妇女中发生率高达24%，表明妊娠和分娩中造成的肛提肌隐性损害可能是女性发生产后盆底功能障碍的原因之一。阴道分娩次数与盆底肌肉组织被纤维组织代替有关系，提示阴道分娩次数越多，盆底肌肉组织损伤越严重。有产科高危因素者，如产程延长（尤其是第二产程延长），会阴撕裂，产钳助产者，以及巨大儿等，对盆底肌肉的形态学影响较大，但研究表明，胎吸助产、硬膜外镇痛和使用催产素不是肛提肌损害的危险因素。即使阴道分娩中没有肌肉损伤者，盆底肌肉也会过度伸展而变得松弛，短时间内难以恢复，导致部分经阴道分娩的产妇无法达到协助控尿和保持盆脏器维持在较高的正常位置，而发生暂时性尿失禁或盆腔脏器脱垂。
肛门括约肌损伤会导致产后便失禁，分娩时肛门括约肌的损伤，可能是肌肉直接被过度牵拉分离所致，也可能是盆底神经受损所致，这种肛门括约肌的损伤与产钳助产，第二产程长，新生儿出生体重过大，和会阴正中切开有关系。一些研究表明经阴道试产失败后改为剖宫产者也有因肛门括约肌损伤导致的便失禁，提示肛门括约肌损伤更多在产程中发生，而不仅仅是在经阴道分娩中发生。
2.盆底神经系统的改变
足够的证据证明，盆底功能障碍与神经损伤有关系，而剖宫产者的神经损伤不明显，提示临产和阴道分娩才是盆底肌肉神经损伤的最主要危险因素，而不是妊娠本身。阴道分娩和临产都会引起不同程度的阴部神经损伤，分娩时胎先露会直接压迫牵拉盆底肌肉和神经肌肉接头，盆底肌肉过度伸展，超出了神经纤维牵拉极限，甚至部分神经可能发生断裂受损，导致经阴道分娩后盆底肌肉的失神经的支配，进而发生盆底肌肉收缩力减弱。大多数阴道分娩的女性盆底肌肉有部分去神经支配，严重的病例去神经支配与大小便失禁有关系，尤其是在多产妇和产钳助产的产妇中更为显著。很多研究都表明多产、产钳助产、第二产程延长、新生儿出生体重大以及会阴三度裂伤都是深部神经损伤的高危因素。在神经损伤后，盆底肌肉收缩力降低，甚至导致盆底功能障碍性疾病发生。对有大小便失禁的产后妇女的研究提示提示分娩所引起的阴部神经病变可能持续存在，而且是以后发生尿失禁的基础。
3.盆底结构胶原纤维组织的改变
现在越来越多的学者开始关注和研究关于盆底支持组织的胶原蛋白的含量和结构异常，已有的研究表明妊娠期产生的大量孕激素会导致弹性纤维胶原的合成降低，胶原蛋白含量比例结构和代谢异常，严重者会使盆底组织的部分胶原缺失，胶原总量降低，会使胶原的硬度和长度发生改变，胶原组织连接减退，以及Ⅰ型胶原和Ⅲ型胶原的比例下降。这种胶原的含量、结构以及不同类型之间比例发生改变者更容易出现盆底胶原纤维组织的弹性下降，甚至断裂。一些异常阴道分娩加重了盆底结缔组织的削弱，进一步导致盆底结缔组织松弛或部分断裂，对盆腔脏器的支持力减弱，产妇盆底胶原纤维失衡，是产妇发生盆底功能障碍性疾病的基础之一。在女性妊娠和分娩时年龄越大、第二产程延长、产钳辅助阴道分娩、会阴侧切或正中切以及巨大儿的时候，盆底结缔组织损伤可能更为严重。
（三）产后盆底神经肌肉组织的恢复
分娩以后，产妇的盆底肌肉神经组织都会有恢复，这个过程因不同产妇而恢复时间和程度不一，一般早期恢复是在产后六周内完成，部分女性的恢复期较长，可能会持续到数年。
1.肌肉的恢复
一些研究已提示分娩对盆底肌肉损伤在产后都有一定程度的恢复，产后盆底肌肉过度伸展或损伤随时间延长可逐步恢复，这种恢复主要在产后2～3个月完成，但是缺乏对远期损伤判断的相关循证医学证据，通常可在产后6周评估肛提肌的早期恢复。有研究表明阴道分娩者产后6周的盆底松弛度明显改善，但剖宫产者的这种变化不明显，可能因为胎儿在分娩中对肌肉组织的压迫和扩展负反馈到大脑皮层，导致支配会阴部神经的肌肉放松，有利于盆底结构的恢复，而选择性剖宫产缺乏这种负反馈机制，故剖宫产后的产妇盆底神经肌肉的早期恢复并不明显。理论上选择性剖宫产可能会防止肛门括约肌的损伤，但是对防止盆底其他肌肉组织损伤的影响缺乏循证医学证据。也有研究表明超过2次的剖宫产者后盆底功能异常与经阴道分娩者相似，且其恢复能力更慢和更差。
2.阴部神经恢复
一些研究表明，分娩后阴部神经的终末运动潜伏期都有延长，但分娩后48～72h，初产妇的阴部神经的终末运动潜伏期会有一定的恢复，部分产妇在产后2～3个月的时候恢复正常水平，在产后6个月，大多数的产妇（75%）能恢复正常，但是经产妇会阴部神经的改善程度要低一些，提示阴道分娩造成的这种神经损伤虽然大部分是可逆的，但仍有小部分产妇会发生永久性的神经损伤。产妇的会阴神经损伤在产后3个月有一定程度的恢复，但3个月以后的恢复很缓慢，所以产后6周的及时评估，以及评估后的科学康复对神经损伤的恢复有很大的帮助。
二、生殖系统
产后生殖系统的变化最为显著，如果恢复不良，将影响产妇产后一年甚至数十年的生活质量。
（一）子宫的变化
产后良好的子宫复旧非常重要。子宫复旧是指胎盘娩出后子宫逐渐恢复到未孕状态的过程，包括子宫肌纤维缩复、子宫内膜再生和子宫下段及宫颈的变化，子宫复旧的时间一般为6周。
1.子宫大小的变化
子宫复旧主要是子宫肌纤维缩复的作用。在子宫复旧的过程中，肌浆中的蛋白质被分解排出，使细胞质减少致肌细胞缩小，而不是肌细胞数目减少。被分解的蛋白及其代谢产物通过肾脏排出体外。随着宫体肌纤维不断缩复，子宫重量及体积均会发生变化。子宫重量逐渐降低，分娩结束时约为1 000g，产后1周约为500g，产后2周约为300g，产后6周恢复至50～70g。随着肌纤维不断缩复，子宫体积也逐渐缩小，宫底每天下降1～2cm，产后1周子宫缩小至约妊娠12周大小，产后10d左右降至骨盆腔内，腹部检查触摸不到宫底，产后6周子宫恢复至正常孕前大小。
2.子宫下段的变化
分娩后，子宫下段的肌纤维迅速缩复，并逐步恢复到非孕时的子宫峡部。
3.子宫颈变化
胎盘娩出后的宫颈壁薄、松软，形成皱襞，宫颈外口呈环形如袖口状。产后2～3d宫口仍可容2指，产后1周宫颈内口关闭，产后4周宫颈完全恢复至正常状态。分娩时宫颈多在3点和9点处发生轻度裂伤，导致初产妇宫颈外口由圆形（未产妇），变成“一”字横裂形（经产妇）。
4.产后宫缩痛
部分产妇在产褥期早期因宫缩引起下腹部阵发性疼痛，称产后宫缩痛。于产后1～2d出现，持续2～3d自然消失，哺乳时可加剧，多见于经产妇。
5.子宫血管的变化
胎盘娩出后，胎盘附着面立即缩小，面积仅为原来的一半。产后子宫收缩以后，可以使开放的子宫动脉和静脉窦压缩变窄，因此很快就会在血管内形成血栓，这样有利于出血减少甚至停止。若在新生内膜修复期间，胎盘附着面因复旧不良出现血栓脱落，可导致晚期产后出血。
6.子宫内膜的再生
胎盘与子宫壁分离娩出后，胎盘附着处面积缩小，子宫蜕膜坏死脱落随恶露排出，胎盘、胎膜从蜕膜海绵层分离娩出后，遗留的蜕膜分为2层，表层发生变性、坏死、脱落，形成恶露的一部分自阴道排出。接近肌层的子宫内膜基底层逐渐再生新的功能层，内膜缓慢修复。3周后子宫内膜由基底层再生修复形成新的功能层，但胎盘附着处的子宫内膜完全修复约需6周。
恶露是产后经阴道排出的坏死蜕膜组织、血液、细菌及宫颈黏液。根据恶露的颜色及内容物不同，恶露分3种：①血性恶露：色鲜红，含有大量血液，持续3～4d；②浆液性恶露：色淡红似浆液，含有少量血液，较多的坏死蜕膜、黏液和细菌，约持续10d；③白色恶露：白色、黏稠，含有大量白细胞、坏死蜕膜及细菌等，约持续3周。正常恶露有腥味，但无臭味，总量为250～500ml，随着子宫的复旧，量逐渐减少，持续4～6周。
7.月经复潮
月经复潮及排卵时间受哺乳影响。不哺乳产妇通常在产后6～10周月经复潮，在产后4周左右恢复排卵。哺乳产妇的月经复潮延迟，有的在哺乳期月经一直不复潮，平均在产后4～6个月恢复排卵。产后较晚月经复潮者，首次月经来潮前多有排卵，因此哺乳产妇月经虽未复潮，但仍有受孕可能。
（二）产后阴道和外阴变化
1外阴的变化
一般情况下产后外阴可有轻度水肿，一般于产后2～3d内自行消退。部分阴道分娩的产妇在分娩过程中产道和盆底肌肉受到极度牵拉，可能造成阴道口撕裂和肿胀而出现局部疼痛，疼痛感会持续1～3d，1周左右开始逐渐减缓。部分严重的产妇会阴部伤口会在产后立即缝合，会阴切口或会阴轻度裂伤，一般在产后3～5d愈合。
2.阴道的变化
对阴道分娩的产妇，在分娩中阴道腔扩大，阴道黏膜及周围组织水肿，阴道黏膜皱襞因过度伸展而减少甚至消失。分娩后扩大、松弛的阴道腔逐渐缩小，肌张力逐渐恢复，阴道黏膜皱襞约在产后3周重新显现，但常常不能恢复到未孕时的紧缩程度。正常阴道轴线与身体长轴呈15°～20°夹角，产后子宫阴道后移，使得阴道轴线与身体长轴的夹角增大。通过产后科学的康复训练，可以最大限度地促进阴道紧缩状态在内的全面恢复。没有经过阴道试产的剖宫产产妇阴道变化不明显。
三、泌尿系统
妊娠期组织中潴留的大量水分将在产后经肾脏排出，故产后最初1周尿量增多。大多数妇女在妊娠晚期和产后早期可以有双肾、肾盂、肾静脉和输尿管的扩张，尤其是右侧。输尿管蠕动减少，膀胱容量减少，残余尿量增加，尿急、尿频、尿失禁的发生率增加。而且妊娠期子宫增大，将双侧输尿管向两侧排挤，输尿管膀胱壁内段变短，而且输尿管从倾斜进入膀胱变成垂直进入膀胱，膀胱输尿管连接处防止尿液反流的作用下降，导致少部分产妇会发生膀胱输尿管反流。妊娠期发生的肾盂及输尿管扩张，产后需2～8周恢复正常。一些产妇产后会出现尿潴留或尿失禁的情况。
（一）尿潴留
因分娩过程中膀胱受压致使黏膜水肿、肌张力下降，产褥期膀胱肌张力降低，对膀胱内压的敏感性降低，加之外阴切口疼痛、不习惯卧床排尿、器械助产、区域阻滞麻醉，以及会阴伤口疼痛等原因，均可能增加尿潴留的发生，尤其在产后24h内。
（二）尿失禁
尿道支持系统的正常功能需要肛提肌的持久张力（Ⅰ类肌纤维的收缩），以及盆筋膜系统的支持作用。如果妊娠和分娩导致了肛提肌的神经源性和肌源性损伤，或尿道旁组织的断裂，产后都将减弱盆底的支持功能，增加尿道的活动性。盆底支持功能不足的时候，膀胱颈和近端尿道向下后方移动，出现过度活动的症状，尿道-膀胱后角消失，尿道缩短，尿道轴倾斜角旋转等，类似于排尿动作早期的表现。腹压增加时，压力传到了膀胱使膀胱内压力迅速增加，但不能同时有效地传达到尿道，导致尿道阻力不足以对抗膀胱的内压力，从而诱发了不自主排尿的尿失禁。
四、骨骼及神经肌肉变化
随着胎儿的娩出，产后妇女全身的神经肌肉系统需要逐步恢复到孕前状态，这一过程可能会持续数月到数年。
（一）产后腰背肌肉变化
妊娠期间内分泌的变化和胎盘分泌的松弛素对骨肌肉和关节韧带的影响，可导致韧带松弛和脊柱稳定性改变，使得肌肉韧带和肌肉出现慢性损伤，随着胎儿长大加剧了腰椎脊柱前凸，腰肌缩短，臀肌拉长，常导致腰部血液循环障碍和负担负荷过重，出现腰痛，并可一直持续到产后。孕期及产后缺乏科学的运动，核心肌群的失用性萎缩，分娩后腹内压下降也会导致腰背神经肌肉所承受压力的突然减小而需再次进行适应性改变，以及因哺乳和换尿布等频繁弯腰的动作而加重肌肉负担，这些因素都会引起产后腰背部肌肉的改变。产后一段时间内，腰背部骨骼肌肉和神经，以及腰骶部椎骨间关节韧带的松弛尚未恢复，是部分产妇会出现产后腰背疼痛的原因之一。
（二）腹壁肌肉变化
产后腹部肌肉有一定程度的拉长松弛，紧张度下降，脂肪堆积。部分产妇会出现腹直肌分离，当腹直肌分离大于2cm，腹直肌丧失最大收缩力量而使腹部肌肉拉长，使得躯干的屈肌收缩力明显减弱，屈肌和伸肌比率仅为0.5，而正常人群中这个比率通常为0.7，不利于产妇的形体恢复。腹部肌肉拉长可出现慢性肌收缩能力降低，腹部斜方肌张力增高，腹横肌退缩，产妇出现腹围增大，影响形体恢复。
术后恢复良好的剖宫产产妇应尽早下床活动，减少血栓发生风险和避免伤口和腹腔内粘连。剖宫产伤口范围较大，麻醉消退后产妇会感到伤口疼痛，加上有子宫收缩痛，所以剖宫产的产妇下床活动时可用束腹带固定腹部，但束腹带使用时间不宜过长，且不宜捆绑过紧。
（三）骶髂关节及骶骨周围肌肉变化
产后可以出现臀肌拉长，甚至无力下垂，股骨外旋，骶髂关节稳定性下降，都可以导致骶髂关节疼痛。妊娠与分娩可使部分产妇双侧髋骨的位置发生改变，导致骶髂关节及骶骨周围肌肉疼痛，甚至持续到产后较长的一段时间。
（四）产后应力及相关骨关节的变化
因为孕期重心的改变，胎儿体积增大，骨盆增宽，故孕期及产后女性的下肢支撑面积常常变宽，并伴随髋关节外旋加重，支撑面的变化和髋关节对线改变，产后有一个逐步恢复的过程。一些女性孕期及产后容易出现膝关节过伸体态（一侧或双侧），这主要是为了平衡身体重力线位于髋臼之前，而产生的补偿性体态。部分孕晚期孕妇足部旋前的现象增加，在产后6周可能也不能恢复到孕前状态。孕期妇女更倾向于使用优势侧下肢进行承重，后足压力将随孕期增加而增大，增加女性产后优势侧下肢、同侧骶髂关节等相关承重环节过度劳损的概率。
（邹 燕 罗恋梅 李素霞 罗 蓉 江琪琪 尹 毅）